Tin tức mới nhất

Hỗ Trợ Trực Tuyến

Tel: (07) 2387 4213

Sơ đồ đường đi

Thống kê truy cập

245278
Hôm nay
Tổng cộng
119
245278

Ngày 26.12.2018 bệnh viện đa khoa khu vực Cần Giuộc tổ chức hội nghị cán bộ viên chức năm 2019 để đánh giá những kết quả hoạt động của Bệnh viện trong năm 2018, đồng thời đề ra phương hướng và kế hoạch thực hiện nhiệm vụ năm 2019.

Về phía Bệnh viện đa khoa khu vực có sự tham dự của BSCKII Giả Văn Hưng– Bí thư Đảng ủy, phó giám đốc Bệnh viện, BSCKII Trần Văn Tám giám đốc Bệnh viện, các đồng chí trong Ban lãnh đạo, cùng gần 105 Cán bộ, Y, bác sỹ là đại biểu tiêu biểu từ 12 khoa, phòng.

Tại Hội nghị, các đại biểu đã được nghe báo cáo hoạt động chuyên môn và việc thực hiện nghị quyết dân chủ năm 2018, phương hướng phát triển Bệnh viện năm 2019 và những giải pháp thực hiện do bác sỹ Dương Văn Ba – Chủ tịch công đoàn Bệnh viện trình bày; bản báo cáo tổng hợp ý kiến Hội nghị cán bộ chủ chốt trình Hội nghị đại biểu năm 2018; báo cáo tình hình tài chính của Bệnh viện năm 2018 và những cải tiến hoạt động tài chính trong Bệnh viện năm 2018; Báo cáo tổng kết các phong trào thi đua năm 2018 và phát động phong trào thi đua năm 2019; báo cáo tổng kết của Ban thanh tra nhân dân năm 2018 và phương hướng hoạt động Ban năm 2019.

Vượt qua mọi thử thách, khắc phục khó khăn, trong năm qua tập thể cán bộ công nhân viên của bệnh viện đa khoa khu vực Cần Giuộc đã đạt được nhiều thành tựu rất đáng tự hào. Về công tác chuyên môn, số liệu về khám chữa bệnh đạt được trong năm 2018 đều tăng. Trong năm 2018, bệnh viện hạn chế đơn thư khiếu kiện; nhận được nhiều thư khen ngợi, tri ân y bác sỹ. Bệnh viện đã ứng dụng nhiều quy trình kỹ thuật chuyên môn, kỹ thuật mới, kỹ thuật chuyên sâu trong chẩn đoán và điều trị, góp phần mang lại hiệu quả cao trong chẩn đoán và điều trị bệnh. Trong năm qua, bệnh viện đã đầu tư các thiết bị kỹ thuật cao như : máy nội soi tiêu hóa dưới, máy chụp XQ nha… Bệnh viện đã triển khai thành công nhiều kỹ thuật mới, kỹ thuật cao như: kỹ thuật kết hợp xương bằng đinh vít, chích cầm máu qua nội soi tiêu hóa trong điều trị xuất huyết tiêu hóa, nội soi đại tràng.

Đời sống cán bộ viên chức ổn định.Thương hiệu, uy tín của bệnh viện ngày càng được nhân dân tin tưởng, không chỉ người dân trong huyện mà còn nhân dân các địa phương lân cận như Cần Đước, Cần Giờ.

Nhận định về hoạt động chuyên môn năm 2018, Hội nghị nhận định những khó khăn Bệnh viện phải đối mặt, như: Việc tự chủ tài chính do bị cắt ngân sách nhà nước, phải hạch toán tốt bài toán tự thu tự chi; sự cạnh tranh giữa các bệnh viện trong các vùng lân cận; … Tuy nhiên, thách thức đi cùng vận hội mới, một số thuận lợi về thương hiệu, trang thiết bị hiện đại, nguồn nhân lực chất lượng cao, khối đại đoàn kết…của BV trong năm tới sẽ là tiền đề để bệnh viện phát triển.

HNCBVC4
HNCBVC2 HNCBVC3

 

Sau buổi làm việc tích cực, khẩn trương, Hội nghị đã đi đến biểu quyết thông qua các chỉ tiêu và giải pháp thực hiện nhiệm vụ năm 2019. Hội nghị Cán bộ, công chức, viên chức Bệnh viện đa khoa khu vực Cần Giuộc đã thành công tốt đẹp.

Thanh Thuý

BÁO CÁO TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2018
               
I. KẾT QUẢ TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CÁC TIÊU CHÍ CHẤT LƯỢNG      
               
Mã số Chỉ tiêu Bệnh viện tự đánh giá NĂM 2018 Đoàn KT đánh giá NĂM 2018 Chi tiết      
A PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)            
A1 A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6)            
A1.1 Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn cụ thể 5 0        
A1.2 Người bệnh được chờ đợi trong phòng đầy đủ tiện nghi và được vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật 3 0        
A1.3 Bệnh viện tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng người bệnh 3 0        
A1.4 Bệnh viện bảo đảm các điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời 4 0        
A1.5 Người bệnh được làm các thủ tục, khám bệnh, thanh toán... theo đúng thứ tự bảo đảm tính công bằng và mức ưu tiên 4 0        
A1.6 Người bệnh được hướng dẫn và bố trí làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng theo trình tự thuận tiện 4 0        
A2 A2. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5)            
A2.1 Người bệnh điều trị nội trú được nằm một người một giường 4 0        
A2.2 Người bệnh được sử dụng buồng vệ sinh sạch sẽ và đầy đủ các phương tiện 4 0        
A2.3 Người bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ, chất lượng tốt 4 0        
A2.4 Người bệnh được hưởng các tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý 3 0        
A2.5 Người khuyết tật được tiếp cận với các khoa/phòng, phương tiện và dịch vụ khám, chữa bệnh trong bệnh viện 4 0        
A3 A3. Môi trường chăm sóc người bệnh (2)            
A3.1 Người bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp 4 0        
A3.2 Người bệnh được khám và điều trị trong khoa/phòng gọn gàng, ngăn nắp 3 0        
A4 A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6)            
A4.1 Người bệnh được cung cấp thông tin và tham gia vào quá trình điều trị 4 0        
A4.2 Người bệnh được tôn trọng quyền riêng tư cá nhân 4 0        
A4.3 Người bệnh được nộp viện phí thuận tiện, công khai, minh bạch, chính xác 4 0        
A4.4 Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế 4 0        
A4.5 Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi được bệnh viện tiếp nhận, phản hồi, giải quyết kịp thời 4 0        
A4.6 Bệnh viện thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh và tiến hành các biện pháp can thiệp 4 0        
B PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14)            
B1 B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3)            
B1.1 Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực bệnh viện 3 0        
B1.2 Bảo đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực bệnh viện 2 0        
B1.3 Bảo đảm cơ cấu chức danh nghề nghiệp của nhân lực bệnh viện 3 0        
B2 B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3)            
B2.1 Nhân viên y tế được đào tạo và phát triển kỹ năng nghề nghiệp 4 0        
B2.2 Nhân viên y tế được nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức 4 0        
B2.3 Bệnh viện duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực 4 0        
B3 B3. Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4)            
B3.1 Bảo đảm chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế 4 0        
B3.2 Bảo đảm điều kiện làm việc, vệ sinh lao động và nâng cao trình độ chuyên môn cho nhân viên y tế 4 0        
B3.3 Sức khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan tâm và cải thiện 4 0        
B3.4 Tạo dựng môi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế 4 0        
B4 B4. Lãnh đạo bệnh viện (4)            
B4.1 Xây dựng kế hoạch, quy hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện và công bố công khai 3 0        
B4.2 Triển khai văn bản của các cấp quản lý 4 0        
B4.3 Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện 3 0        
B4.4 Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý kế cận 4 0        
C PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35)            
C1 C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2)            
C1.1 Bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện 4 0        
C1.2 Bảo đảm an toàn điện và phòng chống cháy nổ 5 0        
C2 C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2)            
C2.1 Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học 4 0        
C2.2 Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học 4 0        
C3 C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2) (điểm x2)            
C3.1 Quản lý tốt cơ sở dữ liệu và thông tin y tế 3 0        
C3.2 Thực hiện các giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và hoạt động chuyên môn 3 0        
C4 C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6)            
C4.1 Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn 4 0        
C4.2 Xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện 3 0        
C4.3 Triển khai chương trình và giám sát tuân thủ rửa tay 3 0        
C4.4 Đánh giá, giám sát và triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện 3 0        
C4.5 Chất thải rắn bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định 4 0        
C4.6 Chất thải lỏng bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định 4 0        
C5 C5. Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (5) (điểm x2)            
C5.1 Thực hiện danh mục kỹ thuật theo phân tuyến kỹ thuật 2 0        
C5.2 Nghiên cứu và triển khai áp dụng các kỹ thuật mới, phương pháp mới 3 0        
C5.3 Áp dụng các hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh và triển khai các biện pháp giám sát chất lượng 4 0        
C5.4 Xây dựng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị 4 0        
C5.5 Áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đã ban hành và giám sát việc thực hiện 3 0        
C6 C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (3)            
C6.1 Hệ thống điều dưỡng trưởng được thiết lập và hoạt động hiệu quả 3 0        
C6.2 Người bệnh được điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe phù hợp với bệnh đang được điều trị 4 0        
C6.3 Người bệnh được chăm sóc vệ sinh cá nhân trong quá trình điều trị tại bệnh viện 3 0        
C7 C7. Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5)            
C7.1 Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện 3 0        
C7.2 Bệnh viện bảo đảm cơ sở vật chất để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện 2 0        
C7.3 Người bệnh được đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng trong thời gian nằm viện 3 0        
C7.4 Người bệnh được hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý 4 0        
C7.5 Người bệnh được cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý trong thời gian nằm viện 2 0        
C8 C8. Chất lượng xét nghiệm (2)            
C8.1 Bảo đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm huyết học, hóa sinh, vi sinh và giải phẫu bệnh 3 0        
C8.2 Bảo đảm chất lượng các xét nghiệm 3 0        
C9 C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6)            
C9.1 Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược 3 0        
C9.2 Bảo đảm cơ sở vật chất khoa Dược 3 0        
C9.3 Cung ứng thuốc và vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng 3 0        
C9.4 Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý 3 0        
C9.5 Thông tin thuốc, theo dõi báo cáo phản ứng có hại của thuốc (ADR) kịp thời, đầy đủ và có chất lượng 3 0        
C9.6 Hội đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu quả 4 0        
C10 C10. Nghiên cứu khoa học (2)            
C10.1 Tích cực triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học 3 0        
C10.2 Áp dụng kết quả nghiên cứu khoa học trong hoạt động bệnh viện và các giải pháp nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh 3 0        
D PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11)            
D1 D1. Thiết lập hệ thống và cải tiến chất lượng (3)            
D1.1 Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện 2 0        
D1.2 Xây dựng và triển khai kế hoạch, đề án cải tiến chất lượng bệnh viện 3 0        
D1.3 Xây dựng văn hóa chất lượng 3 0        
D2 D2. Phòng ngừa các sự cố khắc phục (5)            
D2.1 Phòng ngừa nguy cơ, diễn biến bất thường xảy ra với người bệnh 4 0        
D2.2 Xây dựng hệ thống báo cáo, phân tích sự cố y khoa và tiến hành các giải pháp khắc phục 3 0        
D2.3 Thực hiện các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu các sự cố y khoa 3 0        
D2.4 Bảo đảm xác định chính xác người bệnh khi cung cấp dịch vụ 4 0        
D2.5 Phòng ngừa nguy cơ người bệnh bị trượt ngã 3 0        
D3 D3. Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (3)            
D3.1 Đánh giá chính xác thực trạng và công bố công khai chất lượng bệnh viện 3 0        
D3.2 Đo lường và giám sát cải tiến chất lượng bệnh viện 3 0        
D3.3 Hợp tác với cơ quan quản lý trong việc xây dựng công cụ, triển khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện 3 0        
E PHẦN E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA            
E1 E1. Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho bệnh viện đa khoa có khoa Sản, Nhi và bệnh viện chuyên khoa Sản, Nhi) (4)            
E1.1 Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa và sơ sinh 2 0        
E1.2 Bệnh viện thực hiện tốt hoạt động truyền thông sức khỏe sinh sản trước sinh, trong khi sinh và sau sinh 5 0        
E1.3 Bệnh viện tuyên truyền, tập huấn và thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ theo hướng dẫn của Bộ Y tế và UNICEF 2 0        
E2.1 Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa 4 0        
               
 
II. BẢNG TỔNG HỢP KẾT QUẢ CHUNG
           
               
KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC Mức 1 Mức 2 Mức 3 Mức 4 Mức 5 Điểm TB Số TC áp dụng
PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19) 0 0 4 14 1 3.84 19
A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6) 0 0 2 3 1 3.83 6
A2. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5) 0 0 1 4 0 3.8 5
A3. Môi trường chăm sóc người bệnh (2) 0 0 1 1 0 3.5 2
A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6) 0 0 0 6 0 4 6
PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14) 0 1 4 9 0 3.57 14
B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3) 0 1 2 0 0 2.67 3
B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3) 0 0 0 3 0 4 3
B3. Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4) 0 0 0 4 0 4 4
B4. Lãnh đạo bệnh viện (4) 0 0 2 2 0 3.5 4
PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35) 0 3 20 11 1 3.29 35
C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2) 0 0 0 1 1 4.5 2
C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2) 0 0 0 2 0 4 2
C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2) (điểm x2) 0 0 2 0 0 3 2
C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6) 0 0 3 3 0 3.5 6
C5. Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (5) (điểm x2) 0 1 2 2 0 3.2 5
C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (3) 0 0 2 1 0 3.33 3
C7. Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5) 0 2 2 1 0 2.8 5
C8. Chất lượng xét nghiệm (2) 0 0 2 0 0 3 2
C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6) 0 0 5 1 0 3.17 6
C10. Nghiên cứu khoa học (2) 0 0 2 0 0 3 2
PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11) 0 1 8 2 0 3.09 11
D1. Thiết lập hệ thống và cải tiến chất lượng (3) 0 1 2 0 0 2.67 3
D2. Phòng ngừa các sự cố khắc phục (5) 0 0 3 2 0 3.4 5
D3. Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (3) 0 0 3 0 0 3 3
PHẦN E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA 0 2 0 1 1 3.25 4
E1. Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho bệnh viện đa khoa có khoa Sản, Nhi và bệnh viện chuyên khoa Sản, Nhi) (4) 0 2 0 0 1 3 3

Họp Mặt Kỷ Niệm Ngày Quốc Tế Điều Dưỡng

Nhằm ôn lại ý nghĩa lịch sử ngành Điều dưỡng, tôn vinh những điều dưỡng viên ngày đêm thầm lặng, tận tụy với người bệnh, những người không thể thiếu được trong công tác chăm sóc sức khỏe cho người bệnh. Ngày 10/5/2018 Phòng điều dưỡng BVĐKKV Cần Giuộc đã tổ chức họp mặt kỷ niệm ngày quốc tế điều dưỡng 12/5 với sự tham gia của đại diện 90 điều dưỡng ở các khoa phòng cùng với các trưởng khoa, phòng trong bệnh viện tham dự.

Buổi lễ đã diễn ra trong không khí trang trọng, ôn lại truyền thống, lịch sử ngành Điều dưỡng, sự hình thành và phát triển của Điều dưỡng Bệnh viện ĐKKV Cần Giuộc.

Trong buổi lễ ông Giã Văn Hưng, Bí thư Đảng ủy Phó giám đốc Bệnh viện viện đã có bài phát biểu ghi nhận kết quả đóng góp của các thế hệ điều dưỡng vào công tác chăm sóc, điều trị và phát triển của Bệnh viện và một số ý kiến chỉ đạo cho hướng phát triển của điều dưỡng trong thời gian tiếp theo. Bên cạnh đó, Ban Giám đốc Bệnh viện và Trưởng phòng điều dưỡng đã trao một phần quà đầy ý nghĩa đến bà Phan Thị Kim Lệ Nguyên trưởng phòng điều dưỡng để ghi nhận công lao đóng góp của bà vì sự nghiệp chăm sóc sức khỏe người bệnh tại đơn vị. Trong buổi lễ Ban tổ chức cùng các điều dưỡng viên cùng tham gia trò chơi hái hoa dân chủ rất sôi nổi và nhiệt tình.

Buổi lễ đã diễn ra thành công tốt đẹp, mang lại không khí vui tươi phấn khởi cho Điều dưỡng, Hộ sinh, Kỹ thuật viên sau thời gian làm việc  vất vả và nhiều áp lực.

 

        Một số hình ảnh nhân ngày quốc tế điều dưỡng

 

 

 

BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CẦN GIUỘC

NHẬN QUYẾT ĐỊNH XẾP HẠNG BỆNH VIỆN HẠNG II

            Bệnh viện ĐKKV Cần Giuộc liên tục đầu tư phát triển nguồn lực: hằng năm gởi nhiều bác sĩ đào tạo chuyên khoa, bổ sung nhiều thiết bị y tế hiện đại, ứng dụng nhiều kỹ thuật chuyên môn mới trong khám- chữa bệnh.

            Với nhiều nổ lực Bệnh viện ĐKKV Cần Giuộc đã nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh cho nhân dân trên địa bàn huyện Cần Giuộc và các khu vực lân cận như Bình Chánh, Cần Giờ, Cần Đước… , nhằm giảm bớt khó khăn cho người bệnh, góp phần hạn chế chuyển viện lên tuyến trên. Đồng thời, Bệnh viện tiếp tục cải tiến lề lối làm việc, cải cách thủ tục hành chính, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, đáp ứng yêu cầu chăm sóc, bảo vệ sức khỏe cho nhân dân địa phương. Sau thời gian dài phấn đấu, ngày 07/5/2018 Bệnh viện ĐKKV Cần Giuộc đã được Ủy ban nhân dân tỉnh Long An nâng cấp từ hạng 3 lên hạng 2 theo quyết định số 1469/QĐ-UBND.          .

            Tự hào với những thành tích đã đạt được, Bệnh viện ĐKKV Cần Giuộc vẫn không ngừng tiếp tục phấn đấu để ngày càng phát triển, sớm trở thành một bệnh viện đa khoa khu vực hoàn chỉnh, phục vụ tốt nhu cầu chăm sóc sức khỏe cho nhân dân.

                                                                                               Phòng Kế hoạch tổng hợp

                                                                                                MAI THỊ GIANG TÂM

TT NỘI DUNG HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CHUẨN ĐIỂM ĐẠT PHƯƠNG PHÁP KIỂM TRA
I. NGHIỆP VỤ Y 10 9.8  
1 Tại Khoa khám bệnh 2 2  
a Khu vực ngồi chờ đủ ghế ngồi chờ, đảm bảo thông thoáng và có góc TTGDSK (ti vi, tranh, ảnh) 0.5 0.5 Kiểm tra thực tế
  Đủ 0.5 0.5
  Thiếu 0  
b Tổ chức tiếp đón (bàn hướng dẫn, quy định,
sơ đồ, biển báo, dể thấy, dể đọc) và khu khám bệnh vệ sinh sạch sẽ đặc biệt là nhà vệ sinh bệnh nhân
0.25 0.25 Kiểm tra, quan sát thực tế
  Tốt 0.25 0.25
  Chưa tốt 0  
c Kế hoạch bố trí thêm phòng khám ngày cao điểm hoặc triển khai
khám sớm, khám hết bệnh trong ngày
0.25 0.25 Kiểm tra thực tế
  0.25 0.25
  Chỉ thực hiện nhưng không có kế hoạch 0.1  
d Thực hiện QĐ 1313 1 1  
  KH triển khai thực hiện QĐ 1313 0.25 0.25  
  Thực hiện đúng số bước qui định QĐ 1313  0.25 0.25  
  Có thực hiện ít nhất 1 giải pháp cải cách thủ tục hành chánh hiệu quả tại khoa khám bệnh trong năm 2017 0.5 0.5  
2 Các Khoa Lâm sàng 2 2  
2.1 Kế hoạch chống quá tải 0.5 0.5  
  0.5 0.5  
  Thực hiện nhưng không có kế hoạch 0    
2.2 Hồ sơ bệnh án tất cả các khoa áp dụng đúng phác đồ 0.5 0.5 Kiểm tra 20 HSBA ngẫu nhiên
  Có Hồ sơ bệnh án  áp dụng chưa đúng phác đồ      
2.3 Y lệnh điều trị và chẩn đoán  0.5 0.5  
  Phù hợp 0.5 0.5  
  Không phù hợp 0    
2.4 Có chỉ định cận lâm sàng đầy đủ theo loai bệnh 0.5 0.5  
  Đầy đủ 0.5 0.5  
  Thiếu 0    
3 Các khoa cận lâm sàng 1 0.8  
  Có quy trình tiếp nhận và trả kết quả (xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh) 0.2 0.2 Kiểm tra thực tế quy trình được ban hành của BGĐ
  Thực hiện đúng  quy trình tiếp nhận và trả kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh) 0.2 0.2
  Không thực hiện đúng  quy trình tiếp nhận và trả kết quả ban hành của BGĐ(xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh) 0    
  Thực hiện lấy máu phối hợp Hội CTĐ đúng kế hoạch 0.2 0.2  
  Tất cả các khoa xét nghiệm đạt ISO, có kế hoạch xây dựng khoa đạt an toàn sinh học 0.2 0  
  Chưa đạt >50% khoa hoặc chưa có KH xây dựng an toàn sinh học 0.2 0.2  
4 Công tác quản lý chuyên môn  2 2  
  Sai sót chuyên môn 1 1 Xem sổ sai sót chuyên môn, báo cáo hướng giải quyết sai sót 
  Sổ sai sót chuyên môn của tất cả các khoa ghi chép đầy đủ thực tế và có báo cáo về KHTH  0.5 0.5
  Có sai sót chuyên môn và có phân tích nguyên nhân và có giải pháp phòng ngừa được thực hiện, có kiểm tra định kỳ của BGĐ 0.5 0.5
  Có sai sót chuyên môn nhưng không có báo cáo hoặc rút kinh nghiệm    
  Có kế hoạch khắc phục tồn tại chuyên môn năm 2016 0.5 0.5  
  Có kế hoạch nâng cao chất lượng KCB sau áp dụng giá viện phí mới, sơ kết, đánh giá hiệu quả đề ra được ít nhất 1 giải pháp thiết thực mới áp dụng tại đơn vị 0.5 0.5  
5 Đề án 1816, Chỉ đạo tuyến 1 1  
  Kế hoạch năm, báo cáo theo qui định 0.5 0.5
  Có và báo cáo thực hiện đúng QĐ của UBND tỉnh 0.5 0.5
  Không hoặc có nhưng không thực hiện đúng QĐ UBND tỉnh 0.25 0.25
  Chuyển giao kỹ thuật 0.5 0.5
  3 kỹ thuật có BB nghiệm thu bàn giao hoặc có chứng nhận công nhận chuyển giao 0.5 0.5
  < 3 kỹ thuật (cứ 2 kỹ thuật được 0.2đ)    
6 Công tác nghiên cứu khoa học 2 2  
  Đề tài cấp cơ sở: có  ≥ 2 đề tài 1 1 Xem quyết định phê duyệt và biên bản thông qua đề cương.
  Đề tài cấp ngành ít nhất 1 đề tài 1 1 Xem QĐ phê duyệt của SYT hoặc công văn đề nghị của đơn vị kèm biên bản thông qua hội đồng tại đơn vị
II.CÔNG TÁC QUẢN LÝ DƯỢC 20 19.5  
3.12 CÔNG TÁC DƯỢC, HỘI ĐỒNG THUỐC VÀ ĐIỀU TRỊ.  14 14 * Kiểm tra bằng chứng thực hiện:
   Hội đồng thuốc và điều trị tham gia xây dựng tiêu chuẩn lựa chọn thuốc trong đấu thầu: 3.0 3 Xem biên bản, tài liệu liên quan có nội dung trên hay không, hay chỉ khoa dược BV thực hiện.
 - Trưởng KD là DSĐH 1.0 1
 - Đạt nội dung  2 2
 - Chưa đạt nội dung  1  
  DMT, hoá chất, vật tư y tế tiêu hao phải được Giám đốc BV phê duyệt : 1.0 1  + Biên bản họp HĐT và ĐT về lựa chọn thuốc và xây dựng DMT  trong BV;
+ DMT, hóa chất, vật tư  y tế tiêu hao sử dụng tại BV đã được phê duyệt.
   - Đạt đủ các nội dung . 1.0 1
   - Chưa đạt đủ các nội dung . 0,5  
   HĐT & ĐT giám sát việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn hàng tháng tại các khoa lâm sàng: 3.0 3   + Sổ bình bệnh án;
 + Biên bản gíám sát sử dụng thuốc. 
   - Đạt đủ các nội dung  3.0 3
   - Chưa đạt đủ các nội dung  1.0  
   - Không thực hiện 0  
   Có theo dõi và báo cáo thường xuyên về tác dụng không mong muốn của thuốc 0.6 0.6 + Lưu trữ và triển khai Quyết định số 991/QĐ-BYT ngày 24/3/2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế .
    Báo cáo về 2 địa chỉ: Trung tâm DI & ADR Quốc gia hoặc Trung tâm DI & ADR khu vực TP.HCM (BV Chợ Rẫy) và Phòng Nghiệp vụ Dược - SYT.      + Hỏi mẫu báo cáo sẵn có tại khoa lâm sàng;
+ Sổ theo dõi phản ứng có hại của thuốc;
+ Mức độ thường xuyên của báo cáo.
   -  Đạt đủ các nội dung.  0.6 0.6
   -  Chưa đạt đủ các nội dung . 0,3  
   - Không báo cáo thường xuyên về tác dụng không mong muốn của thuốc theo quy định.  0  
102  Dược sĩ khoa dược thực hiện tốt việc thông tin tư vấn cho Bác sỹ lựa chọn thuốc điều trị, hỗ trợ thông tin thuốc cho điều dưỡng sử dụng thuốc hợp lý cho người bệnh và thông tin, giáo dục người bệnh về sử dụng thuốc: 1.0 1  + Quyết định thành lập đơn vị thông tin thuốc;
+ Nơi làm việc, nội dung các lần thông tin, số lần thông tin... (kiểm tra số ghi chép thông tin);
 + Phỏng vấn  một số người bệnh, bác sĩ , điều dưỡng.
    - Đạt đủ các nội dung  1.0 1
    - Chưa đạt đủ các nội dung 0,5  
  Tổ chức đấu thầu mua thuốc theo quy định. Kiểm nhập, bảo quản, cấp phát thuốc theo đúng quy định hiện hành: 0.4 0.4  + Biên bản đấu thầu thuốc;
 + Hợp đồng, quyết định đấu thầu;
 + Biên bản kiểm nhập và các phiếu cấp phát. 
   - Đạt đủ các nội dung  0.4 0.4
   - Chưa đạt đủ các nội dung  0,2  
   Cung ứng đủ thuốc chủ yếu, vật tư y tế tiêu hao trong danh mục cho người bệnh nội trú và ngoại trú (có BHYT): 0.6 0.6  + DMT và vật tư y tế tiêu hao sử dụng tại  BV;
 + Phỏng vấn ngẫu nhiên người bệnh xem có phải mua thuốc, vật tư y tế tiêu hao ở ngoài BV hoặc trả tiền trực tiếp từ nhân viên y tế để sử dụng  không?
   - Đạt đủ các nội dung . 0.6 0.6
   - Chưa đạt đủ các nội dung . 0,3  
   - Không cung ứng đủ thuốc chủ yếu, vật tư tiêu hao trong danh mục để người bệnh phải tự mua. 0  
105  Quản lý, sử dụng thuốc gây nghiện,  hướng tâm thần theo đúng quy chế: 0.4 0.4  + Việc lưu trữ tài liệu về quy chế sử dụng các thuốc GN, HTT;
 + Kiểm tra thực tế ít  nhất 3 thuốc tại kho chính, kho lẻ về số lượng có phù hợp với nhập, xuất  hay không.
    - Đạt đủ các nội dung  0.4 0.4
    - Chưa đạt đủ các nội dung  0,2  
  Đảm bảo thực hành bảo quản thuốc tốt (GSP: Sắp xếp, độ thông thoáng, nhiệt độ, độ ẩm, phòng chống cháy nổ trong kho thuốc,…): 1.0 1  + Xem thực tế tại kho về điều kiện bảo quản ( Sắp xếp, nhiệt kế, ẩm độ,....)
   - Đạt đủ các nội dung  1.0 1
   - Chưa đạt đủ các nội dung    0,5  
   Thực hiện kiểm kê thuốc định kỳ. Không để thuốc quá hạn. Thống kê báo cáo sử dụng thuốc theo quy định: 1.0 1  + Sổ kiểm kê định kỳ và đối chiếu ngẫu nhiên ba mặt hàng thuốc, trong đó có thuốc gây nghiện;
+ Xem phiếu theo dõi, HD.
+ Báo cáo sử dụng thuốc.
   - Đạt đủ các nội dung  1.0 1
   - Chưa đạt đủ các nội dung  0,5  
   Nhà thuốc BV hoạt động theo Quyết định số 24/2008/QĐ-BYT ngày 11/7/2008 và đạt Nguyên tắc, tiêu chuẩn thực hành nhà thuốc tốt (GPP) ban hành kèm Quyết định số 11/2007/QĐ-BYT ngày 24/01/2007 và Chỉ thị 01/2008/CT-BYT ngày 25/01/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế 1.0 1  + Đối chiếu lộ trình thực hiện NTBV theo QĐ  trên;
+ Quy trình hoạt động và các SOP của nhà thuốc;
+ Có DS và bàn tư vấn sử dụng thuốc cho khách hàng
+ Đảm bảo các điều kiện bảo quản;
+ Bảng giá của nhà thuốc;
+ Quan sát giá bán thực so với giá niêm yết.
   - Đạt đủ các nội dung  1.0 1
   - Chưa đạt đủ các nội dung 0,5  
109 Khoa Dược cung cấp thuốc tại các khoa lâm sàng và có sổ ký giao nhận thuốc đầy đủ: 1.0 1  + Quyết định của Giám đốc BV
+ Quan sát thực tế và phỏng vấn nhân viên các khoa lâm sàng.
   - Đạt ≥ 75 % các khoa 1.0 1
   - Đạt < 75% các khoa  0.6  
   - Đạt < 50% các khoa  0,3  
3.2 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH & XÉT NGHIỆM: TTB VÀ PHƯƠNG TIỆN PHỤC VỤ NGƯỜI BỆNH: 6 5.5 * Kiểm tra bằng chứng thực hiện:
   Xây dựng và thực hiện đúng các quy trình và các quy định chuyên môn. 1.0 1  + Xem các quy trình đã xây dựng, được  phê duyệt;
+ Quan sát tại khoa lâm sàng và khoa xét nghiệm;
+ Quan sát sự thực hiện của nhân viên y tế.                          
   - Đạt đủ các nội dung . 1.0 1
   - Chưa đạt đúng các quy định CM . 0,5  
   Cải tiến việc trả kết quả xét nghiệm, kết quả chẩn đoán hình ảnh đảm bảo phục vụ chuyên môn kịp thời và giảm thời gian chờ cho NB. 0.4 0.4  + Quy định  về thời gian trả kết quả XN, CĐHAX
+ Hẹn rõ thời gian trả kết quả  cho người bệnh;
+ Vị trí trả kết quả  cho người bệnh  khám ngoại trú
   - Đạt đủ các nội dung . 0.4 0.4
   - Chưa đạt đúng các quy định . 0  
   Khoa Xét nghiệm, Chẩn đoán hình ảnh đảm bảo vệ sinh môi trường và các hoạt động chuyên môn của khoa đáp ứng yêu cầu chống lây nhiễm: 0.8 0.8  + Các biên bản kiểm tra;
+ Phỏng vấn một số nhân viên kỹ thuật trực tiếp về quy trình xử lý;
+Thực hiện khử khuẩn ban đầu đối với chất thải lây nhiễm cao theo quy định.
   - Đạt đủ các nội dung . 0.8 0.8
   - Chưa đạt đủ các nội dung . 0,4  
  Khoa Xét nghiệm thực hiện nội kiểm hàng ngày các thiết bị, máy móc xét nghiệm:  2 2  + Kiểm tra sổ theo dõi chất lượng xét nghiệm, mức độ thường xuyên nội kiểm.
      - Đạt đủ nội dung  2 2
 - Chưa đạt đủ nội dung   0.6  
 - Không thực hiện 0  
142  Khoa Giải phẫu bệnh có đủ nhân lực chuyên môn, các phương tiện, hóa chất để bảo quản bệnh phẩm và đảm bảo vệ sinh, phòng chống nhiễm khuẩn. 0.4 0.4  + Quyết định thành lập khoa;
+ Quan sát tại chỗ.
- Đạt đủ các nội dung  0.4 0.4
- Chưa đạt đủ các nội dung    0 0
   Khoa Vi sinh phối hợp với khoa chống nhiễm khuẩn và  các khoa lâm sàng, khoa dược theo dõi đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh và có biện pháp can thiệp phù hợp: 1.0 0.5  + Kế hoạch lấy bệnh phẩm nuôi cấy;
+ Các biên bản và sổ kết quả nuôi cấy vi khuẩn;
+ Kết quả kháng sinh đồ;
+ Kết quả tình hình kháng kháng sinh tại BV;
+ Các biện pháp can thiệp.
- Đạt đủ các nội dung  1.0  
- Chưa đạt đủ các nội dung    0,5 0.5
   Nhân viên chụp XQ đeo liều kế, có giấy chứng nhận  đã được tập huấn về an toàn bức xạ: 0.4 0.4  + Xem tại khoa: nhân viên đeo liều kế, thao tác sử dụng máy;
+ Phỏng vấn một số nhân viên các quy trình đảm bảo an toàn khi vận hành.
- Đạt đủ các nội dung . 0.4 0.4
- Chưa đạt đủ các nội dung . 0,2  
III. KẾ HOẠCH TÀI CHÍNH 30.00 30  
1.KẾ HOẠCH-BÁO CÁO-CHỈ TIÊU      
A Quản lý 6.00 6  
1 Kế hoạch năm đã được SYT duyệt 1.00 1 Xem bảng KH
2 Các khoa, phòng của đơn vị có kế hoạch hoạt động năm và được lãnh đạo đơn vị phê duyệt 1.00 1 Xem bảng KH
  - Có nội dung cụ thể, và đầy đủ các khoa, phòng 1.00 1 Phỏng vấn trực tiếp cán bộ TK
  - Có, nhưng còn sơ sài hoặc không đầy đủ các khoa, phòng. 0.50    
  - Không có kế hoạch các khoa, phòng      
3 Báo cáo tháng 0.40 0.4  
  Tiến độ báo cáo tháng 0.20 0.2 Trễ hoặc không báo cáo trừ 0,02đ/tháng
  Lưu báo cáo tháng 0.20 0.2 Phỏng vấn trực tiếp cán bộ TK
4 Báo cáo sơ kết (3 tháng, 6 tháng, 9 tháng) và báo cáo năm
Đơn vị có BC thống kê y tế: tính điểm ngoài  ( )
Đơn vị không có BC thống kê y tế: tính điểm ( )
0.30 0.3  
  Tiến độ báo cáo  0.20 0.2 Trễ hoặc không báo cáo trừ 0,02đ/BC (0.04đ/BC)
  Lưu báo cáo  0.10 0.1 Phỏng vấn trực tiếp cán bộ TK
5 Báo cáo thống kê y tế (3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, năm) 0.30 0.3 Xem báo cáo
  Tiến độ báo cáo thống kê 0.20 0.2 Trễ hoặc không báo cáo trừ 0,02đ/BC
  Lưu báo cáo thống kê 0.10 0.1 Phỏng vấn trực tiếp cán bộ TK
6 Có tổ chức kiểm tra công tác tài chính kế toán tại đơn vị, các cơ quan trực thuộc 1.00 1 Xem kế hoạch và báo cáo kết quả kiểm tra (từ 02 lần trở lên 01 đ, 01 lần 0,5 đ)
7 Quản lý, sử dụng nguồn kinh phí hiệu quả, tiết kiệm 1.00 1 Phí chuyển tiền lương, phí thẩm định, định mức xăng dầu, văn phòng phẩm,…
8 Thực hiện kiểm kê tiền, tài sản, vật tư  1.00 1 Biên bản kiểm kê
B Chuyên môn 24.00 24  
1 KH năm có nội dung cụ thể, có chỉ tiêu đánh giá, có xác định vấn đề ưu tiên, có phân công trách nhiệm và có kế hoạch khắc phục tồn tại của năm trước 1.00 1  
  - Đạt các tiêu chuẩn trên 1.00 1 Mỗi nội dung không đạt trừ 0,2đ/nội dung
  - Không đạt 0.00    
2 Báo cáo tháng 2.00 2 Xem báo cáo
  Thực hiện theo mẫu 1.00 1  
  Nội dung      
  Thông tin và số liệu đúng và đủ 0.60 0.6  
  Kế hoạch tháng tới 0.40 0.4  
3 Báo cáo sơ kết (3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, năm)
Đơn vị có BC thống kê: tính điểm ngoài  ( )
Đơn vị không có BC thống kê: tính điểm ( )
2(4) 2 Xem báo cáo
  Nội dung      
  Đánh giá tình hình 0.6(1.2) 0.6  
  Thông tin và số liệu đúng và đủ 1(2) 1  
  KH quý tới 0.4(0.8) 0.4  
4 Báo cáo thống kê y tế (3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, năm) 2.00 2 Xem báo cáo
  Thực hiện theo mẫu 1.00 1  
  Nội dung      
  Đầy đủ số liệu 0.60 0.6  
  Số liệu chính xác 0.40 0.4  
5 Quản lý, sử dụng các nguồn kinh phí theo đúng quy định 9 9 Kiểm tra ngẫu nhiên một số biên lai thu, chứng từ chi và đối chiếu quy định hiện hành.
5.1 Quản lý các nguồn thu 3 3  
  - Thu theo đúng mức thu quy định và quản lý đầy đủ các nguồn thu 1 1 Xem công khai mức thu, quản lý thu, chú ý thu tại Trạm Y tế
  - Sử dụng đúng chứng từ thu 0.75 0.75 Kiểm tra ngẫu nhiên một số chứng từ thu
  - Phân bổ nguồn thu và trích nộp ngân sách theo đúng quy định, kịp thời 0,75  0.75 - Kiểm tra việc nộp tiền vào NSNN.
- Kiểm tra việc trích bổ sung nguồn và các quỹ.
- Kiểm tra số dư trên tài khoản 511
   - Có đối chiếu số thu giữa các bộ phận có liên quan 0.5 0.5 - Xem bảng đối chiếu.
- Kiểm tra một số hồ sơ thu viện phí (tính đúng, có đầy đủ chữ ký)
  - Không triển khai, tập huấn  giá viện phí mới cho các bộ phận có liên quan     - Xem biên bản, tài liệu tập huấn, thông báo, thơ mời
5.2 Sử dụng các nguồn kinh phí 6 6  
  - Chi đúng nội dung, định mức và quy định hiện hành 4 4 Kiểm tra chứng từ, đối chiếu quy định, quy chế chi tiêu nội bộ
  - Thực hiện mua sắm theo đúng quy định hiện hành 2 2 Kiểm tra một số hồ sơ mua sắm (vật tư y tế, văn phòng phẩm...)
6 Sổ sách kế toán 2 2 Kiểm tra từng sổ sách theo quy định
   - Hạch toán lương đúng quy định, nguồn thu 0.5 0.5 Đối chiếu giữa hạch toán của đơn vị với chế độ kế toán hiện hành
  - Mở đầy đủ sổ sách đúng mẫu quy định, cập nhật kịp thời (thiếu mổi sổ trừ 0,3 đ nhưng tối đa không quá 2,0 điểm) -  chỉ tính các sổ sách được in ra và ký tên, đóng dấu đầy đủ 1 1 Đối chiếu giữa sổ sách của đơn vị với chế độ kế toán hiện hành
  - Số liệu giữa sổ chi tiết và sổ tổng hợp khớp nhau 0.5 0.5 Đối chiếu số liệu giữa sổ chi tiết với sổ tổng hợp
7 Quản lý tốt tài sản của đơn vị 2 2  
  Có theo dõi dụng cụ lâu bền trên tài khoản 005 và có sổ theo dõi chi tiết. 0.25 0.25 - Kiểm tra bảng cân đối, sổ chi tiết (sổ theo dõi TSCĐ và công cụ, dụng cụ tại nơi sử dụng)
  Có xác định hao mòn TSCĐ hàng năm 0.25 0.25 - Kiểm tra bảng tính hao mòn TSCĐ vào cuối năm.
- Kiểm tra bảng cân đối kế toán.
  Số lượng, giá trị của TSCĐ trên sổ sách và kiểm kê khớp nhau (nếu có chênh lệch đơn vị đã xử lý xong) 0.5 0.5 Kiểm tra bảng cân đối kế toán, biên bản kiểm kê TSCĐ, sổ tài sản cố định, văn bản xử lý.
  Tất cả tài sản cố định, công cụ dụng cụ đều được quản lý và vào sổ sách theo đúng quy định 0.5 0.5 Đối chiếu giữa sổ sách và thực tế tại các khoa phòng
  Sử dụng tài sản có hiệu quả (tất cả tài sản đều đưa vào hoạt động, tải sản hư hỏng được thanh lý kịp thời…) 0.5 0.5 - Kiểm tra thực tế tại các khoa, phòng.
- Kiểm tra tại kho.
8 Báo cáo quyết toán đúng biểu mẫu quy định. 2 2 Kiểm tra báo cáo quyết toán, đối chiếu quy định
  - Báo cáo được in ra, số liệu chính xác, đúng mẫu biểu và có đầy đủ chữ ký theo quy định 2 2  
  - Báo cáo  được in ra, nhưng có sai sót về số liệu, mẫu biểu, thiếu chữ ký theo quy định 1 1  
  - Không có báo cáo quyết toán tổng hợp các nguồn kinh phí      
 
9 Nộp các báo cáo đúng thời gian quy định (báo cáo quyết toán và báo cáo tài chính khác) 1 1  
  - Nhắc nhở trên 3 lần 0,00     
  - Nhắc nhở 3 lần 0.5    
  - Nhắc nhở 2 lần  0.7    
  - Nhắc nhở 1 lần 1 1  
14 Buồng bệnh có đủ phương tiện phục vụ cho mỗi người bệnh: tủ đầu giường, quạt hoặc điều hoà, bô, vịt...  1 1  + Sổ quản lý, xuất nhập các đồ vải của BV, khoa hàng năm, tháng
+ Quan sát thực tế 1-2 khoa.
+ Phỏng vấn một số người bệnh các nội dung trên.
  - Đạt đủ các nội dung  1 1
  - Chưa đạt đủ các nội dung  0  
IV.TỔ CHỨC CÁN BỘ 10 10  
A. QUẢN LÝ 2 2  
1 Quản lý cán bộ viên chức, công chức trên phần mềm 0.5 0.5 Xem phần mềm
2  Quản lý CBVC tham gia đào tạo dài hạn và  liên tục trong năm 0.75 0.75 Xem hồ sơ 
3 Sắp xếp, phân công đảm bảo duy trì số lượng nhân lực tại các khoa, phòng 0.75 0.75 Báo cáo thống kê nhân lực và đề án vị trí việc làm
B. CHUYÊN MÔN 8 8  
1. Công tác tổ chức 1 1  
Xem Quyết định 
   - Xây dựng quy chế làm việc, nội quy của đơn vị 0.5 0.5 Xem hồ sơ
   - Xây dựng chức năng, nhiệm vụ, cơ cấu tổ chức các khoa, phòng 0.5 0.5
2. Quy hoạch cán bộ dự nguồn 1 1 Xem quy hoạch
3. Công tác Đào tạo 2 2  
  a. Xây dựng kế hoạch đào tạo năm 1 1 Xem kế hoạch
   - Kế họach đầy đủ nội dung 1 1  
   - Kế hoạch chưa đầy đủ các nội dung đào tạo trong năm 0.5    
  b. Đào tạo liên tục 1 1 Xem hồ sơ lưu
   - Danh sách cử cán bộ y tế tham gia đào tạo liên tục 0.25 0.25
   - Quản lý cán bộ y tế tham gia ĐTLT 0.25 0.25
   - Theo dõi tỷ lệ CBYT có đủ thời gian ĐTLT theo quy định tại TT 22 0.5 0.5
4. Công tác khen thưởng 1 1  
  Thành lập Hội đồng xét thi đua khen thưởng và Khoa học kỹ thuật đơn vị 0.25 0.25 Xem hồ sơ lưu
  Hồ sơ đánh giá phân loại công chức viên chức của đơn vị 0.25 0.25
  Hồ sơ đăng ký và kết quả xét TĐKT năm  0.25 0.25
  Báo cáo công tác TĐKT năm 0.25 0.25
5. Chế độ tiền lương và phụ cấp ngành Y tế 1 1  
1 Chế độ tiền lương 0.5 0.5  
  - Hồ sơ đề nghị nâng bậc lương gửi đúng thành phần và đúng thời qian quy định 0.25 0.25 Xem hồ sơ đề nghị
  - Đề nghị nâng bậc lương đầy đủ, kịp thời và đúng đối tượng theo quy định 0.25 0.25
2 Chế độ phụ cấp ngành Y tế 0.5 0.5  
  - Hồ sơ đề nghị gửi đúng mẫu và đúng thành phần theo quy định 0.25 0.25 Xem hồ sơ đề nghị
  - Hồ sơ đề nghị gửi đúng thời gian quy định 0.25 0.25
6. Công tác báo cáo thống kê nhân lực  1 1  
   - Báo cáo thống kê nhân lực - Tổ chức y tế mỗi năm (theo mẫu) 0.25 0.25 Xem báo cáo lưu
   - Báo cáo số lượng viên chức tăng giảm mỗi quí (theo mẫu) 0.25 0.25
   - Lưu báo cáo tình hình nhân sự và đào tạo đột xuất theo yêu cầu 0.5 0.5
7. Kiểm tra công vụ 1 1  
   - Xây dựng kế hoạch kiểm tra công vụ năm 2017 0.25 0.25 Xem hồ sơ
   - Quyết định thành lập kiểm tra công vụ của đơn vị 0.25 0.25
   - Thực hiện kiểm tra công vụ tại đơn vị và báo cáo về Sở Y tế mỗi tháng 0.5 0.5
V. THANH TRA 10 10  
A Công tác tuyên truyền, phổ biến, giáo dục và theo dõi thi hành pháp luật (=1+2) 3.5 3.5  
1 Công tác tuyên truyền, phổ biến, giáo dục pháp luật (=1.1+1.2+1.3+1.4) 2.75 2.75  
1.1 Xây dựng và triển khai kế hoạch công tác phổ biến, giáo dục pháp luật năm 2017. (Các Luật mới có liên quan như: Luật ban hành văn bản QPPL; Luật dân sự; Luật hình sự; Luật Tố tụng dân sự (không xây dựng KH, không triển khai thực hiện không có điểm) 0.75 0.75  
Có xây dựng kế hoạch được lãnh đạo phê duyệt cụ thể, rõ ràng 0.25 0.25 Xem kế hoạch
Không cụ thể, Không rõ ràng 0.1  
Triển khai thực hiện kế hoạch đầy đủ 0.5 0.5 Xem biên bản, tài liệu triển khai, đối chiếu với kế hoạch
Không đầy đủ, không đúng nội dung và thời gian theo KH 0.2  
1.2 Sinh hoạt “Ngày pháp luật“ trong năm 2017. (Không thực hiện mục nào thì không có điểm mục đó) 0.75 0.75  
Có Quyết định quy định "Ngày sinh hoạt pháp luật" được lãnh đạo ký tên, đóng dấu.                0.25 0.25 Xem Quyết định
Xây dựng kế hoạch được lãnh đạo phê duyệt, cụ thể, rõ ràng 0.25 0.25 Xem kế hoạch
Không cụ thể, Không rõ ràng 0.1  
Sinh hoạt mỗi tháng 01 lần, đầy đủ 0.25 0.25 Xem biên bản, tài liệu triển khai
Sinh hoạt không đầy đủ 0.1  
1.3 Thành lập tủ sách pháp luật (Không thực hiện mục nào thì không có điểm mục đó) 0.75 0.75  
Có Quyết định thành lập tủ sách được lãnh đạo ký tên, đóng dấu. 0.2 0.2 Xem quyết định
Có văn bản phân công cán bộ quản lý, có sổ sách theo dõi, quản lý. 0.2 0.2 Xem văn bản, sổ sách.
Có nội quy tủ sách được lãnh đạo phê duyệt, niêm yết tại tủ sách. 0.2 0.2 Kiểm tra thực tế
Tủ sách có từ 80 đầu sách còn hiệu lực trở lên, được lập danh mục để theo dõi. 0.15 0.15
Kiểm tra thực tế
1.4 Thực hiện chế độ báo cáo định kỳ hay đột xuất công tác PBGDPL về Sở Y tế.   0.5 0.5 Xem quyết định
Báo cáo đầy đủ, đúng nội dung và thời gian theo quy định. 0.5 0.5 Xem văn bản, sổ sách.
Không đúng thời gian theo quy định hoặc thiếu báo cáo 0.2   Kiểm tra thực tế
2 Công tác theo dõi thi hành pháp luật (=2.1+2.2+2.3) 0.75 0.75  
2.1 Xây dựng Kế hoạch theo dõi thi hành pháp luật được lãnh đạo phê duyệt   0.25 0.25  Xem kế hoạch
Kế hoạch Cụ thể, rõ ràng 0.25 0.25
Không cụ thể, Không rõ ràng 0.1  
Không xây dựng kế hoạch 0  
2.2 Triển khai thực hiện kế hoạch 0.25 0.25 Xem nội dung thực hiện
Đúng thời gian và nội dung kế hoạch 0.25 0.25
Không đúng thời gian theo quy định 0.1  
Không triển khai thực hiện 0  
2.3 Thực hiện chế độ báo cáo về Sở Y tế: 0.25 0.25 Xem nội dung thực hiện
  Có thực hiện báo cáo theo dõi thi hành pháp luật gửi về Sở Y tế 0.25 0.25
Báo cáo không đầy đủ hoặc không báo cáo 0  
B Thực hiện pháp luật về KN, TC, tiếp công dân 3.5 3.5  
1 Có bố trí địa điểm tiếp dân, khang trang, đủ trang thiết bị phục vụ cho công tác tiếp dân. 0.5 0.5 Xem báo cáo
2 Có nội quy tiếp dân; quy trình; lịch tiếp dân được lãnh đạo phê duyệt niêm yết tại địa điểm tiếp dân.   0.5 0.5
3 Có sổ theo dõi tiếp dân và giải quyết KN-TC được ghi chép đầy đủ, đặt tại địa điểm tiếp dân. 0.5 0.5
4 Có tổ chức tuyên truyền và phổ biến pháp luật về KN-TC cho CBCCVC (Luật KN, Luật TC; Luật tiếp công dân và các văn bản hướng dẫn thi hành như Nghị định số 75 Nghị định số 76; Nghị định số 64; Thông tư 06; 07/2014; Thông tư 07/2013 của Thanh tra Chính phủ; 1 1  
Triển khai đầy đủ 100% 1 1 Kiểm tra thực tế
Từ 50 - <100% 0.5   Kiểm tra thực tế
Từ <50% 0   Kiểm tra thực tế
5 Trong năm không phát sinh đơn thư khiếu nại, tố cáo, kể cả đơn thư KN, TC gửi về Sở Y tế 0.5 0.5 Xem biên bản, tài liệu triển khai
Nếu có phát sinh đơn thư KN, TC mà nội dung KN, TC sai thì vẫn được  0.5 0.5
Nếu đúng hoặc đúng một phần 0  
6 Thực hiện chế độ báo cáo công tác tiếp dân, giải quyết đơn thư khiếu nại, tố cáo định kỳ hay đột xuất về Sở Y tế.                                               0.5 0.5 Kiểm tra hồ sơ tại đơn vị và danh sách đơn thư tại SYT
6.1 Giải quyết đơn đúng trình tự, thủ tục, thời gian theo quy định 0.25 0.25
Không đúng, không đủ 0.1  
6.2 Báo cáo đầy đủ, đúng nội dung và thời gian theo quy định. 0.25 0.25
Không đầy đủ, không đúng nội dung và thời gian theo quy định 0.1  
C Thực hiện pháp luật về phòng, chống tham nhũng 3 3  
1 Xây dựng và triển khai thực hiện kế hoạch phòng, chống tham nhũng năm 2017. 0.6 0.6 Xem kế hoạch, đối chiếu kế hoạch của SYT
Có xây dựng kế hoạch được lãnh đạo phê duyệt cụ thể, rõ ràng 0.3 0.3
Không cụ thể, Không rõ ràng 0.1  
Triển khai thực hiện kế hoạch 0.3 0.3 Xem biên bản triển khai, đối chiếu với KH.
Đúng thời gian và nội dung kế hoạch 0.3 0.3
Không đúng thời gian theo quy định    0.1  
2 Báo cáo công tác PCTN Giai đoạn 2 (báo cáo đến cuối năm 2016) 0.3 0.3 Xem báo cáo
3 Công tác tuyên truyền và phổ biến văn bản QPPL về phòng, chống tham nhũng (Luật PCTN; Luật PCTN Sửa đổi bổ sung và các văn bản hướng dẫn thi hành) 0.3 0.3 Xem biên bản, tài liệu triển khai.
4 Công khai, minh bạch trong hoạt động cơ quan, đơn vị. 0.3 0.3 Kiểm tra thực tế.
5 Xây dựng và thực hiện các chế độ định mức, tiêu chuẩn.  0.3 0.3 Xem quy chế chi tiêu nội bộ…
6 Thực hiện quy tắc ứng xử, quy tắc đạo đức nghề nghiệp của cán bộ công chức, viên chức. 0.3 0.3 Kiểm tra thực tế
7 Về minh bạch tài sản và thu nhập cá nhân 0.3 0.3 Xem hồ sơ kê khai tài sản
Đầy đủ đối tượng và đúng quy định 0.3 0.3
Có thực hiện nhưng không đầy đủ đối tượng và chưa đúng quy định 0.1  
8 Cải cách hành chính, đổi mới công nghệ quản lý, phương thức thanh toán. 0.3 0.3 Kiểm tra thực tế
9 Thực hiện chế độ báo cáo định kỳ hay đột xuất về Sở Y tế.                                               0.3 0.3  
Báo cáo đầy đủ, đúng nội dung và thời gian theo quy định. 0.3 0.3  
Không đầy đủ, không đúng nội dung và thời gian theo quy định 0.1  
VI.VĂN THƯ LƯU TRỮ, ỨNG DỤNG CNTT 10 10  
1 Thực hiện công tác văn thư (Theo TT 07/2012/TT- BNV) Thực hiện gởi, nhận, lưu văn bản trên phần mềm quản lý văn bản và điều hành. 1.5 1.5 Xem ghi chép sổ văn bản đi, văn bản đến, Lưu văn bản, sổ theo dõi văn bản phải trả lời, xem vận hành phần mềm
2 Kỹ thuật trình bày văn bản )(theo Thông tư  số 01/2011/TT-BNV) 1 1 Xem ngẫu nhiên một số văn bản đi
3 Thực hiện sử dụng con dấu (theo Nghị định số 99/2016/NĐ-CP) 0.5 0.5 Xem cất giữ dấu, và giấy chứng nhận đăng ký mẫu dấu
4 Thực hiện công tác bảo vệ bí mật nhà nước  (theo Thông tư 33/2015/TT-BCA) 0.5 0.5 Có qui chế BVBMNN, tủ giữ văn bản bí mật, có khắc các loại dấu mật, có sổ văn bản đi đến
5 Có kho bảo quản tài liệu lưu trữ (theo Luật lưu trữ) 1 1 Xem kho bảo quản tài liệu lưu trữ (sắp xếp, bảo quản)
6 Có qui trình qui chế về công tác văn thư Có danh mục hồ sơ của cơ quan 1 1 Xem qui trình, qui trình công tác văn thư (2013); Danh mục hồ sơ của cơ quan
7 Có sử dụng trang Web của SYT , Email đơn vị, cá nhân và có CB phụ trách 0.5 0.5 Xem trên máy (http://yte.longan.gov.vn)
8 Có sử dụng phần mềm quản lý nhân sự và có vận hành tốt không 0.5 0.5 Xem trên máy ((trong trang web)
(http://ytelongan.vn/login)
9 Cơ quan có mạng nội bộ (mạng LAN) kết nối máy tính, internet 1 1 Xem hệ thống LAN,
internet
10 Cơ quan có cán bộ phụ trách CNTT 1 1 Cao đẳng trở lên
11 Thực hiện công tác PCCC tại cơ quan 1.5 1.5 Dụng cụ PCCC(0,5đ), Phương án PCCC(0,5đ), đội PCCC được tập huấn (0,5đ)
VII.CÔNG TÁC CÔNG ĐOÀN 10 10  
1 Phong trào CNVC-LĐ và hoạt động Công đoàn năm 2017 2 2 Xem kết quả kiểm tra của Công đoàn Ngành năm 2017
  Vững mạnh xuất sắc 2 2
Vững mạnh 1  
Khá 0,5  
Trung bình, yếu 0,0  
2 Khảo sát ý kiến nhân viên và người bệnh 1 1  
  Khảo sát sự hài lòng của NB đối với BV:
-Điểm tối đa khảo sát
-Điểm đạt /thực tế khảo sát
0,6
0,6
0.6 * Kiểm tra bằng chứng thực hiện: Dựa vào kết quả khảo sát người bệnh theo Phụ lục 5A, 5B, 5E (có hướng dẫn khảo sát và tính điểm cụ thể).
Khảo sát ý kiến của CBCC-VC đối với BV:
- Điểm tối đa  khảo sát
- Điểm đạt /thực tế khảo sát
0,4
0,4
0.4 * Kiểm tra bằng chứng thực hiện: Dựa vào kết quả khảo sát ý kiến CBVC BV theo Phụ lục 5C, 5D, 5F (có hướng dẫn khảo sát, tính điểm cụ thể)
3 Thực hiện Quy chế dân chủ cơ sở 2 2  
3.1 Tổ chức Hội nghị CBCC, VC đúng thời gian quy định 0,5 0.5 Xem Biên bản và Nghị quyết hội nghị.
3.2 Có Quyết định thành lập Ban chỉ đạo Quy chế dân chủ cơ sở và Quy chế hoạt động của BCĐ. 0,5 0.5 Xem Quyết định và Quy chế hoạt động
3.3 Có Kế hoạch hoạt động năm 2017 và báo cáo Quí I, 6 tháng, Quý III và năm đầy đủ.  0,5 0.5 Xem kế hoạch và 4 kỳ báo cáo
3.4 Cơ quan, đơn vị cuối năm chấm điểm thi đua QCDC theo thang điểm đạt:
- Loại mạnh
- Loại khá
- Trung bình trở xuống 


0,5
0,25
0,0
0.5 Xem kết quả thang điểm thi đua Quy chế dân chủ cơ sở năm 2017 
4 Xây dựng Môi trường Xanh-sạch-đẹp, thân thiện - Cơ sở y tế không khói thuốc lá 2 2 Bảng kiểm theo Quyết định 3638/QĐ-BYT ngày 15/7/2016
4.1 Thành lập Ban chỉ đạo (phân công cụ thể) 0,25 0.25 Phong trào X-S-Đ và Mô hình cơ sở y tế không khói thuốc lá.
4.2 Cam kết thực hiện 0,5 0.5 ĐV-SYT; KHOA, PHÒNG-LĐ ĐV; NV-KHOA, PHÒNG
4.3 Xây dựng kế hoạch và giải pháp cụ thể 0,5 0.5 Xem kế hoạch
4.4 Tổ chức thực hiện 0,5 0.5 Khảo sát đánh giá, kết quả thực hiện (có tổ chức tập huấn, triển khai Luật PCTHTL và Quy định đơn vị về xây dựng cơ sở y tế không khói thuốc lá)
4.5 Sơ kết đánh giá (chế tài, khen thưởng) 0,25 0.25 Xem báo cáo đánh giá
5. Quy tắc ứng xử 3 3 Xem kết quả thang điểm QTUX năm 2017 
  >95 đ 3 3
80-95 đ 2  
<80 đ 1  
TỔNG ĐIỂM ĐẠT 100 99.3  
PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)
A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6)
Kết quả tiêu chí:A1.1 Điểm BV: 5 - Đoàn KT: 0
A1.1 - Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn cụ thể
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Thiếu biển hiệu bệnh viện hoặc biển hiệu bị mất chữ, mất nét, méo, xệ.    
1 2.      Chưa có bàn/quầy và nhân viên đón tiếp, hướng dẫn người bệnh.    
1 3.      Giá tiền trông xe ghi không rõ ràng hoặc có dấu hiệu tẩy xóa, thay đổi liên tục.    
1 4.      Giá tiền trông xe thu cao hơn giá theo các quy định hiện hành.    
2 5.      Biển hiệu bệnh viện tại cổng chính và cổng đón người bệnh đầy đủ, rõ ràng, không bị mất chữ hoặc mất nét, méo, xệ. x  
2 6.      Trong phạm vi từ 50 - 500m có biển báo bệnh viện tại trục đường chính hướng đến cổng chính (cổng số 1) của bệnh viện. x  
2 7.      Trước các lối rẽ từ đường chính vào đường nhỏ có biển báo bệnh viện (trong trường hợp bệnh viện không nằm ở trục đường chính). x  
2 8.      Cổng bệnh viện được đánh số: nếu bệnh viện có một cổng không đánh số; nếu có từ 2 cổng trở lên thì cổng chính tiếp đón người bệnh ghi rõ “Cổng số 1”. Các cổng phụ ghi rõ từng số theo một chiều thống nhất từ trái sang phải hoặc từ phải sang trái. Đ x  
2 9.      Có biển báo chỉ dẫn đến bãi trông giữ xe trong khuôn viên bệnh viện hoặc ngoài khuôn viên (nếu có); đồng thời có biển thông báo “đã đầy xe” hoặc “không nhận trông xe” rõ ràng ngay từ cổng bệnh viện, phù hợp với sức chứa của bãi x  
2 10. Có bàn hoặc quầy đón tiếp, hướng dẫn người bệnh. x  
2 11. Bàn tiếp đón ở vị trí thuận tiện cho người bệnh tiếp cận, có biển hiệu rõ ràng. x  
2 12. Bàn tiếp đón có nhân viên y tế (mặc đồng phục và mang biển tên hoặc đeo băng vải để người bệnh dễ nhận biết) trực thường xuyên (trong giờ hành chính) tiếp đón, hướng dẫn và giải đáp cho người bệnh. x  
3 13. Trong phạm vi từ 50 – 500m có biển báo bệnh viện tại đầy đủ các hướng đến bệnh viện hoặc tại các lối rẽ đến bệnh viện (đối với bệnh viện nằm trong thành phố có biển báo tại trục đường chính hướng đến bệnh viện). x  
3 14. Các điểm trông giữ xe nằm trong khuôn viên bệnh viện có biển báo rõ ràng. x  
3 15. Địa điểm trông giữ xe máy và xe đạp có ranh giới phân khu vực riêng bằng hàng rào, dây chắn… x  
3 16. Địa điểm trông giữ ô tô có hướng dẫn trông giữ ô tô (nếu có cần hướng dẫn các chiều vào – ra hoặc lên – xuống bằng vạch sơn hoặc biển hướng dẫn). x  
3 17. Thời gian trông giữ xe được ghi cụ thể. x  
3 18. Giá tiền trông giữ xe được chia theo thời gian trong ngày (ngày-đêm hoặc giờ), được công bố rõ ràng, cụ thể (không gạch xóa) và không cao hơn giá theo các quy định hiện hành (của Chính phủ và chính quyền địa phương), hoặc miễn phí. x  
3 19. Biển báo giá tiền trông giữ xe (hoặc miễn phí) được treo, đặt ở vị trí cố định ở nơi dễ nhìn thấy. x  
3 20. Bảo đảm thu tiền trông giữ xe không cao hơn giá đã niêm yết của bệnh viện. x  
3 21. Có sơ đồ bệnh viện cụ thể, chú thích, chỉ dẫn rõ ràng tại chỗ dễ quan sát ở khu vực cổng chính và khoa khám bệnh; có dấu hiệu hoặc chỉ dẫn vị trí người xem sơ đồ đang đứng ở vị trí nào trong sơ đồ; chữ viết đủ kích thước cho người có thị lực x  
3 22. Các tòa nhà được đánh dấu theo chữ viết hoa (A, B, C…), hoặc số 1, 2, 3… hoặc tên khoa (khoa Nội, khoa Ngoại…) rõ ràng, tối thiểu đầy đủ các mặt trước của tòa nhà và các mặt sau (nếu nhìn thấy được trong khuôn viên bệnh viện). x  
3 23. Có đầy đủ bàn hoặc quầy đón tiếp, hướng dẫn người bệnh tại tất cả các cổng có tiếp nhận người bệnh. x  
3 24. Trước lối vào mỗi khoa/phòng có biển tên khoa rõ ràng và dễ nhìn, có sơ đồ khoa, thể hiện rõ số phòng, vị trí phòng trong khoa. x  
3 25. Số buồng bệnh được đánh số theo quy tắc thống nhất do bệnh viện tự quy định, thuận tiện cho việc tìm kiếm. x  
3 26. Biển số buồng bệnh và biển chỉ dẫn số buồng bệnh ở vị trí dễ nhìn. x  
4 27. Ô tô, xe máy, xe đạp được đỗ đúng nơi quy định của bệnh viện. x  
4 28. Cầu thang bộ và thang máy (nếu có) được đánh số rõ ràng, theo trình tự do bệnh viện tự quy định. x  
4 29. Trong thang máy có biển ghi thông tin các khoa, phòng của từng tầng và số thang máy để người bệnh thuận tiện, an toàn khi di chuyển (nếu bệnh viện không có thang máy được tính là đạt). x  
4 30. Trước mỗi cửa buồng khám, chữa bệnh có bảng tên các bác sỹ, điều dưỡng phụ trách. x  
4 31. Khoa khám bệnh có vạch màu hoặc dấu hiệu, chữ viết… được dán hoặc gắn, sơn kẻ dưới sàn nhà hướng dẫn người bệnh đến các địa điểm thực hiện các công việc khác nhau như đến phòng xét nghiệm, chụp X-Quang, siêu âm, điện tim, nộp viện phí, khu vệ sinh…(nế x  
5 32. Có đầy đủ sơ đồ bệnh viện tại các điểm giao cắt chính trong bệnh viện; có dấu hiệu hoặc chỉ dẫn vị trí người xem sơ đồ đang đứng ở vị trí nào trong sơ đồ. x  
5 33. Cầu thang của tòa nhà ghi rõ phạm vi của khoa và phạm vi số phòng. x  
5 34. Biển tên khoa/phòng được viết bằng tối thiểu hai thứ tiếng Việt, Anh trên phạm vi toàn bệnh viện (có thể thêm tiếng thứ ba tùy nhu cầu bệnh viện). x  
5 35. Áp dụng thẻ điện tử và máy tính giá tiền trông giữ xe máy, ô tô hoặc bệnh viện trông xe miễn phí. x  
Kết quả tiêu chí:A1.2 Điểm BV: 3 - Đoàn KT: 0
A1.2 - Người bệnh được chờ đợi trong phòng đầy đủ tiện nghi và được vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Không có phòng hoặc sảnh chờ cho người bệnh và người nhà người bệnh tại khu khám bệnh.    
1 2.      Ghế hỏng hoặc không có ghế tại phòng hoặc sảnh chờ khu khám bệnh.    
2 3.      Có phòng hoặc sảnh chờ cho người bệnh và người nhà người bệnh. x  
2 4.      Mái nhà khu chờ khám bệnh bảo đảm cách nhiệt tốt giữa trong nhà và ngoài trời, nếu mái tôn hoặc tấm lợp xi-măng bảo đảm có từ 2 lớp trở lên. x  
2 5.      Sẵn có ít nhất một cáng hoặc giường di động có bánh xe tại khu vực khám bệnh để vận chuyển người bệnh. x  
3 6.      Phòng chờ hoặc sảnh chờ khám bệnh bảo đảm thoáng mát mùa hè; kín gió và ấm vào mùa đông. x  
3 7.      Phòng chờ hoặc sảnh chờ đủ chỗ ngồi cho tối thiểu 10% số lượt người bệnh đến khám trung bình trong một ngày (dựa trên số liệu tổng lượt khám trung bình/ngày). x  
3 8.      Có ti-vi cho người bệnh xem tại phòng chờ hoặc sảnh chờ. x  
3 9.      Người bệnh nặng được vận chuyển bằng các phương tiện vận chuyển và có nhân viên y tế đưa đi làm các xét nghiệm cận lâm sàng tại khoa khám bệnh. x  
3 10. Phòng chờ hoặc sảnh chờ có đủ số lượng quạt (hoặc điều hòa) hoạt động thường xuyên, hoặc bảo đảm nhiệt độ thích hợp cho người bệnh từ 22 đến 28 độ C. (đối với bệnh viện chuyên khoa lao phổi hoặc truyền nhiễm đường hô hấp không sử dụng điều x  
3 11. Xây dựng và áp dụng quy trình sàng lọc, cách ly người bệnh truyền nhiễm trong các vụ dịch. x  
3 12. Trong thời điểm các vụ dịch, bệnh viện bố trí khu sàng lọc, phân loại và vận chuyển người bệnh truyền nhiễm ngay tại khu vực đón tiếp. x  
3 Các tiểu mục sau áp dụng cho bệnh viện có thực hiện khám, chữa bệnh truyền nhiễm (trừ bệnh viện lao): x  
3 13. Người bệnh truyền nhiễm đường hô hấp sau khi sàng lọc được vào khu vực chờ riêng. x  
3 14. Có buồng khám riêng cho người bệnh truyền nhiễm đường hô hấp sau khi đã được sàng lọc. x  
4 15. Có khảo sát lại và mua bổ sung, sửa chữa ghế chờ cho người bệnh tại khu vực chờ mỗi năm một lần (nếu cần thiết).    
4 16. Phòng chờ đủ chỗ cho tối thiểu 20% số lượt người bệnh đến khám trung bình trong một ngày (dựa trên số liệu tổng lượt khám trung bình trong ngày).    
4 17. Tiến hành khảo sát theo định kỳ trên phạm vi toàn bệnh viện và lập danh sách các vị trí, tính toán nhu cầu (ước tính số lượt người bệnh chờ và số lượng cần đặt ghế chờ dự kiến) tại những nơi có người bệnh và người nhà người bệnh phải chờ đợi (nơi trả    
4 18. Toàn bộ lối đi giữa các khối nhà trong bệnh viện có mái hiên che nắng, mưa.    
4 19. Người bệnh nặng được nhân viên y tế đưa đi làm các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng trên phạm vi toàn bệnh viện.    
5 20. Phòng chờ khu khám bệnh có điều hòa hoạt động thường xuyên, bảo đảm nhiệt độ thích hợp cho người bệnh (từ 22 đến 28 độ C). (đối với bệnh viện chuyên khoa lao phổi hoặc truyền nhiễm đường hô hấp khu khám bệnh thông thoáng, không sử dụng điều hòa).    
5 21. Hàng năm khảo sát, lập kế hoạch và đầu tư bổ sung kịp thời: ghế chờ, quạt, điều hòa và các phương tiện truyền thông cho người bệnh (nếu cần thiết) tại các khu vực chờ trong bệnh viện.    
5 22. Toàn bộ lối đi giữa các khối nhà trong bệnh viện được thiết kế, sửa chữa kịp thời, các địa điểm tiếp nối có giải pháp vật lý để xe lăn, xe vận chuyển người bệnh được dễ dàng (bảo đảm không gồ ghề khi đẩy xe, chống vấp ngã).    
Kết quả tiêu chí:A1.3 Điểm BV: 4 - Đoàn KT: 0
A1.3 - Bệnh viện tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng người bệnh
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Không tiến hành đánh giá thực trạng, phân tích những điểm còn hạn chế trong công tác khám bệnh.    
1 2.      Chưa tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh.    
2 3.      Có đánh giá thực trạng, phân tích những điểm còn hạn chế trong công tác khám bệnh. x  
2 4.      Có bản kế hoạch nâng cao chất lượng phục vụ tại khoa khám bệnh dựa trên đánh giá thực trạng. x  
2 5.      Có sơ đồ chỉ dẫn các quy trình khám, chữa bệnh cho người bệnh tại khu khám bệnh, được trình bày rõ ràng, dễ hiểu, được đặt hoặc treo ở vị trí dễ nhìn, dễ đọc tại khu khám bệnh (có chú thích rõ ràng hoặc vẽ hai quy trình riêng nếu có sự khác nhau g x  
2 6.      Có bảng phân công cụ thể nhân sự cho từng phòng khám. x  
3 7.      Có niêm yết giờ khám, lịch làm việc của các buồng khám, cận lâm sàng rõ ràng. x  
3 8.      Có máy chụp tài liệu (photocopy hoặc scan) phục vụ người bệnh đặt tại khu vực đăng ký khám hoặc tại vị trí thuận lợi cho người bệnh, có người phục vụ thường xuyên trong giờ hành chính. x  
3 9.      Có phương án và phân công cụ thể để tăng cường nhân lực trong giờ cao điểm của khoa khám bệnh. x  
3 10. Có bố trí bàn, buồng khám bệnh dự phòng tăng cường trong những thời gian cao điểm. x  
3 11. Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế thuộc diện được chi trả 100% không phải tạm ứng tiền khi đăng ký khám bệnh. x  
4 12. Có tiến hành đánh giá định kỳ (ít nhất 6 tháng 1 lần) thời gian chờ đợi của người bệnh và phát hiện được các vấn đề cần cải tiến. x  
4 13. Công khai cam kết về thời gian chờ theo từng phân đoạn trong quy trình khám bệnh: thời gian chờ khám, chờ kết quả cận lâm sàng và chờ lấy thuốc và các thời gian chờ khác. x  
4 14. Có số liệu về thời gian chờ đợi và thời gian hoàn thành toàn bộ các thủ tục khám bệnh cho các đối tượng sau: x  
4 a.      Khám lâm sàng x  
4 b.      Khám lâm sàng + xét nghiệm (sinh hóa, huyết học…) x  
4 c.      Khám lâm sàng + xét nghiệm + chẩn đoán hình ảnh x  
4 d.      Khám lâm sàng + xét nghiệm + CĐHA + thăm dò chức năng + khác x  
4 Bệnh viện có phương án giải quyết tình trạng quá tải trong giờ cao điểm bằng các hình thức (áp dụng đối với bệnh viện có bác sỹ khám cho người bệnh trung bình cao hơn 50 lượt/1 ngày trong năm trước): x  
4 15. Có phương án bố trí thêm các ô, quầy thu viện phí, thanh toán bảo hiểm y tế và nhân viên trong giờ cao điểm và triển khai trên thực tế. x  
4 16. Có phương án điều phối lại người bệnh để giảm tải trong trường hợp có những bàn, buồng khám đông người bệnh. x  
4 17. Có phương án bố trí thêm quầy và nhân viên phát thuốc trong giờ cao điểm và triển khai trên thực tế. x  
5 18. Có áp dụng các giải pháp can thiệp làm giảm thời gian chờ đợi của người bệnh.    
5 19. Bệnh viện áp dụng hệ thống công nghệ thông tin, tự động tính toán thời gian trung bình của một lượt khám bệnh theo ngày cho toàn bộ các người bệnh sau:    
5 a.      Khám lâm sàng    
5 b.      Khám lâm sàng + xét nghiệm (sinh hóa, huyết học…)    
5 c.      Khám lâm sàng + xét nghiệm + chẩn đoán hình ảnh    
5 d.      Khám lâm sàng + xét nghiệm + CĐHA + thăm dò chức năng    
5 e.      Khám lâm sàng + khác    
5 g.      Tổng thời gian khám trung bình cho một lượt khám.    
5 20. Có biểu đồ theo dõi thời gian chờ đợi và khám bệnh cho các đối tượng người bệnh, được in và công khai tại khu khám bệnh (cập nhật theo tuần, tháng).    
5 21. Kết quả đo lường về thời gian chờ của tất cả các phân đoạn trong quy trình khám bệnh không vượt quá các cam kết của bệnh viện.    
5 22. Tổng thời gian của quy trình khám bệnh không vượt quá quy định của Bộ Y tế.    
Kết quả tiêu chí:A1.4 Điểm BV: 4 - Đoàn KT: 0
A1.4 - Bệnh viện bảo đảm các điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Phát hiện thấy người bệnh cấp cứu nhưng không được cấp cứu kịp thời gây hậu quả nghiêm trọng như tử vong, các tổn thương không hồi phục (loại trừ các trường hợp do người bệnh đến muộn vượt quá khả năng xử lý).    
1 2.      Bệnh viện không có giường cấp cứu.    
1 3.      Giường cấp cứu không sẵn sàng phục vụ ngay nếu có người bệnh đến cấp cứu.    
2 4.      Có hướng dẫn/quy định về thứ tự ưu tiên khám và xử trí cho đối tượng người bệnh cấp cứu (nếu có đông người bệnh cấp cứu). x  
2 5.      Có quy định cứu chữa ngay cho người bệnh cấp cứu trong trường hợp chưa kịp đóng viện phí hoặc không có người nhà người bệnh đi kèm. x  
2 6.      Có danh mục thuốc cấp cứu (theo quy định của Bộ Y tế). x  
2 7.      Có danh mục trang thiết bị, phương tiện cấp cứu thiết yếu (theo quy định của Bộ Y tế). x  
2 8.      Có bảng phân công nhân viên y tế trực cấp cứu (bao gồm hành chính, tài chính, lái xe). x  
2 9.      Không có trường hợp người bệnh cấp cứu bị trì hoãn khám và xử trí, gây hậu quả nghiêm trọng (loại trừ các trường hợp do người bệnh đến muộn). x  
3 10. Bảo đảm đầy đủ các cơ số thuốc cấp cứu (theo quy định của Bộ Y tế). x  
3 11. Có đầy đủ các trang thiết bị, phương tiện cấp cứu (bình ô-xy, khí nén, bóng…) và được kiểm tra thường xuyên. x  
3 12. Giường cấp cứu* của bệnh viện bảo đảm trong tình trạng sẵn sàng hoạt động được ngay khi cần thiết. x  
3 13. Bảo đảm nhân viên y tế trực cấp cứu 24/24 giờ. x  
3 14. Bệnh viện có quy định về hội chẩn người bệnh, trong đó có hội chẩn người bệnh nặng. x  
3 15. Người bệnh nặng được hội chẩn theo quy định và xử lý kịp thời. x  
4 16. Có máy theo dõi liên tục cho người bệnh tối thiểu tại khoa cấp cứu, khoa hồi sức tích cực. x  
4 17. Bảo đảm có đủ máy thở cho người bệnh tại các giường bệnh điều trị tích cực khi có chỉ định sử dụng máy thở (không tính trường hợp thiên tai, thảm họa). x  
4 18. Có số liệu thống kê về số lượt sử dụng máy thở. x  
4 19. Có hệ thống cung cấp ô-xy trung tâm và khí nén cho giường bệnh cấp cứu. x  
4 20. Có tiến hành đánh giá hoạt động cấp cứu người bệnh theo định kỳ (do bệnh viện tự quy định theo quý, năm) như xác định các vấn đề tồn tại, ưu, nhược điểm trong cấp cứu người bệnh. x  
4 21. Có tiến hành đánh giá, phân loại kết quả cấp cứu theo định kỳ (do bệnh viện tự quy định theo quý, năm) và có số liệu như số ca cấp cứu thành công, số ca chuyển tuyến, tử vong… x  
4 22. Có tiến hành học tập, rút kinh nghiệm từ các kết quả đánh giá cấp cứu. x  
4 23. Có xây dựng quy trình và triển khai “báo động đỏ”* nội viện, huy động ngay lập tức các nhân viên y tế cấp cứu xử trí các tình huống cấp cứu khẩn cấp. x  
5 24. Có xây dựng quy trình và triển khai “báo động đỏ” ngoại viện, huy động ngay lập tức các chuyên gia y tế từ bệnh viện khác (trong tỉnh, ngoài tỉnh) cùng cấp cứu xử trí các tình huống cấp cứu khẩn cấp.    
5 25. Có sử dụng kết quả đánh giá để cải tiến công tác cấp cứu người bệnh.    
5 26. Đánh giá, theo dõi kết quả cấp cứu người bệnh theo thời gian như thành công, tử vong, biến chứng, chuyển tuyến…    
5 27. Vẽ biểu đồ xu hướng kết quả cấp cứu người bệnh theo thời gian và công bố cho nhân viên bệnh viện, người bệnh thông qua báo cáo chung bệnh viện, bảng truyền thông…    
Kết quả tiêu chí:A1.5 Điểm BV: 4 - Đoàn KT: 0
A1.5 - Người bệnh được làm các thủ tục, khám bệnh, thanh toán... theo đúng thứ tự bảo đảm tính công bằng và mức ưu tiên
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Có tình trạng người bệnh chen lấn vào đăng ký khám hoặc vào khám tại khu khám bệnh.    
2 2.      Có hướng dẫn, quy trình tiếp đón người bệnh theo trật tự trước - sau. x  
2 3.      Có hình thức yêu cầu người bệnh xếp hàng theo trật tự trước – sau như dải phân cách (cứng, mềm), lấy số (bằng máy hoặc thủ công) hoặc bằng các hình thức khác (kể cả với những bệnh viện có ít người bệnh đến). x  
3 4.      Có bộ phận phát số (bằng máy hoặc thủ công đặt tại bộ phận tiếp đón khu khám bệnh) và hướng dẫn người bệnh xếp hàng, bảo đảm tính công bằng, trật tự trong việc khám bệnh. x  
3 5.      Có biện pháp giám sát việc lấy số xếp hàng theo đúng thứ tự, do nhân viên trực tiếp thực hiện hoặc qua hệ thống camera tự động. x  
4 6.      Bệnh viện có máy lấy số khám tự động chia theo đối tượng (có và không ưu tiên); theo mục đích đến khám (khám nội, ngoại, sản, nhi…). x  
4 7.      Có quy định rõ ràng về đối tượng người bệnh được ưu tiên (do bệnh viện tự quy định) và niêm yết công khai tại khu khám bệnh. x  
4 8.      Có các ô làm thủ tục, bàn khám phân loại riêng cho từng đối tượng người bệnh: ưu tiên, khám thường (hoặc các đối tượng khác do bệnh viện tự quy định, phù hợp với đặc thù chuyên môn). x  
4 9.      Có hình thức đăng ký chờ theo trình tự trước - sau tại các khu vực cận lâm sàng, thu viện phí, làm thủ tục bảo hiểm y tế… x  
5 10. Máy lấy số xếp hàng tự động có ghi thời điểm lấy số và ước tính thời gian đến lượt.    
5 11. Có hệ thống đăng ký khám trước qua trang thông tin điện tử (website) hoặc điện thoại và có hệ thống giám sát thứ tự đặt lịch hẹn.    
5 12. Có ô đăng ký và buồng khám dành cho đối tượng đã đăng ký khám trước.    
5 13. Có thể tính được thời gian chờ đợi và tổng thời gian khám bệnh của một người bệnh bất kỳ bằng phần mềm máy tính.    
5 14. Thống kê thời gian chờ đợi và khám bệnh trung bình của các đối tượng người bệnh bằng phần mềm máy tính.    
5 15. Kết quả thời gian chờ khám chung và thời gian khám bệnh trung bình chung của người bệnh được cập nhật cách 30 phút trong ngày (hoặc nhanh hơn) và công bố trên màn hình điện tử đặt tại khu khám bệnh.    
Kết quả tiêu chí:A1.6 Điểm BV: 4 - Đoàn KT: 0
A1.6 - Người bệnh được hướng dẫn và bố trí làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng theo trình tự thuận tiện
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Người bệnh không nhận được các hướng dẫn về quy trình xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng.    
1 2.      Phát hiện có người bệnh thắc mắc về số loại và trình tự các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng phải làm nhưng không được trả lời.    
2 3.      Người bệnh được liệt kê và hướng dẫn cụ thể trình tự các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng cần làm bằng các hình thức như hướng dẫn miệng, phiếu hướng dẫn, nhân viên y tế trực tiếp đưa người bệnh đi... x  
3 4.      Có tờ giấy hướng dẫn trình tự làm các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng và phát cho người bệnh (tờ giấy được in và phát riêng hoặc lồng ghép các thông tin hướng dẫn vào phiếu đăng ký khám, phiếu chỉ định các xét nghiệm, chẩn đoán h x  
3 5.      Trong tờ giấy hướng dẫn có ghi rõ địa điểm hoặc số phòng cần đến và những lưu ý cho người bệnh tuân thủ khi lấy bệnh phẩm hoặc làm các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng. x  
3 6.      Có cung cấp thông tin địa điểm, thời gian trả kết quả hoặc ước tính thời gian trả kết quả cho người bệnh (kể cả những bệnh viện đã trả kết quả xét nghiệm qua mạng máy tính). x  
3 7.      Người bệnh được hướng dẫn, giải thích rõ ràng việc thực hiện các quy trình chuyên môn, số loại và trình tự các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng phải làm (nếu có thắc mắc). x  
3 8.      Các xét nghiệm huyết học, hóa sinh máu được lấy một lần trong một ngày khám bệnh (trừ trường đặc biệt phải lấy máu nhiều hơn một lần trong ngày cần phải có giải thích rõ cho người bệnh về lý do chuyên môn). x  
3 9.      Người bệnh được được bố trí làm các xét nghiệm theo các trình tự tiện lợi nhất để được lấy mẫu bệnh phẩm và làm xét nghiệm trong một ngày (trừ những xét nghiệm có quy trình trả lời kết quả trên một ngày như kháng sinh đồ; nếu có cần phải giải thíc x  
4 10. Có phần mềm máy tính tự động chọn trình tự các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng theo phương án tối ưu, khoa học nhất cho người bệnh, giảm thời gian chờ đợi, tránh quá tải cục bộ tại các phòng cận lâm sàng. x  
4 11. Phần mềm tự điều tiết và phân bổ số lượng người bệnh cho các phòng xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng theo thuật toán hợp lý để giảm tối đa thời gian chờ đợi của người bệnh. x  
4 12. Có hướng dẫn người bệnh bằng các hình thức truyền thông như màn hình điện tử, bảng thông báo, tờ rơi hoặc hình thức khác về những lưu ý cho người bệnh tuân thủ khi lấy bệnh phẩm và trình tự, quy trình làm các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò ch x  
4 13. Sau khi có kết quả các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng, người bệnh quay trở lại phòng khám gặp bác sỹ đã khám và được ưu tiên giải thích, trả lời kết quả, khám lại, chẩn đoán ngay (có xếp hàng trong số những người có kết quả). x  
4 14. Tiến hành đánh giá thời gian trả kết quả đúng hẹn hoặc sớm hơn và có số liệu tỷ lệ trả kết quả đúng hẹn cụ thể. x  
4 15. Xây dựng danh mục các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng tối thiểu cần làm cho một số bệnh thường gặp (theo mô hình bệnh tật của bệnh viện) và thông tin công khai cho người bệnh bằng màn hình điện tử, bảng thông báo, tờ rơi hoặc hình th x  
5 16. Số lượng các bệnh thường gặp đã xây dựng được danh mục các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng tối thiểu cần làm tăng dần theo thời gian.    
5 17. Tỷ lệ trả kết quả đúng hẹn được theo dõi và tăng dần theo thời gian.    
5 18. Công bố công khai tỷ lệ trả kết quả đúng hẹn bằng các kênh truyền thông tại khu khám bệnh hoặc khu làm các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng.    
5 19. Tiến hành đánh giá, khảo sát việc hướng dẫn và quy trình làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng.    
5 20. Áp dụng kết quả đánh giá vào việc cải tiến chất lượng.    
A2. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5)
Kết quả tiêu chí:A2.1 Điểm BV: 3 - Đoàn KT: 0
A2.1 - Người bệnh điều trị nội trú được nằm một người một giường
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Phát hiện trong năm có nằm ghép từ 3 người bệnh trở lên trên 1 giường bệnh (trừ trường hợp thiên tai, thảm họa và các vụ dịch truyền nhiễm).    
2 2.      Buồng bệnh bảo đảm không dột, nát; tường không bong tróc, ẩm mốc. x  
2 3.      Người bệnh bị bệnh nặng ở khoa hồi sức tích cực, người bệnh sau phẫu thuật, người bệnh cần kết nối với trang thiết bị y tế, người bệnh bị bệnh truyền nhiễm, người bệnh bị nhiễm khuẩn bệnh viện và các người bệnh có nguy cơ bị lây nhiễm cao được bố x  
2 4.      Người cao tuổi và các đối tượng ưu tiên khác được quan tâm, ưu tiên bố trí giường bệnh nằm riêng. x  
2 5.      Có sổ hoặc phần mềm theo dõi người bệnh nhập, xuất viện tại các khoa. x  
2 6.      Có số liệu thống kê số lượt người bệnh nội trú, số giường và “giường tạm” tại các khoa lâm sàng. x  
3 7.      Không có tình trạng nằm ghép 2 người bệnh trên 1 giường sau 24 giờ kể từ khi nhập viện (trừ các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế và bệnh viện tuyến cuối của TP. Hồ Chí Minh ký cam kết không nằm ghép sau 48 giờ). x  
3 8.      Tất cả người bệnh được nằm mỗi người một giường kê trong buồng bệnh hoặc hành lang. x  
3 9.      Toàn bộ các giường bệnh kê trong buồng bệnh hoặc hành lang bảo đảm không bị dột, hắt nước khi trời mưa. x  
3 10. Người cao tuổi được quan tâm, ưu tiên bố trí giường bệnh ở các vị trí thuận tiện ra - vào, lên - xuống các tầng gác (nếu khối nhà có từ 2 tầng trở lên) hoặc đi vệ sinh (áp dụng cho các bệnh viện có điều trị cho người bệnh cao tuổi). x  
3 11. Người bệnh được quan tâm bố trí giường tại các khu vực nam và nữ riêng nếu trong cùng buồng bệnh hoặc trong các buồng bệnh nam và nữ riêng biệt. x  
3 12. Giường bệnh bảo đảm chắc chắn và được sửa chữa, thay thế kịp thời nếu bị hỏng, bong tróc sơn… x  
4 13. Tất cả người bệnh được nằm mỗi người một giường theo quy chuẩn giường y tế, kê trong phạm vi bên trong các buồng bệnh hoặc hành lang.    
4 14. Người bệnh được điều trị trong buồng bệnh nam và nữ riêng biệt.    
5 15. Tất cả người bệnh được nằm mỗi người một giường bệnh, kê trong buồng bệnh vào tất cả các thời điểm trong năm.    
5 16. Các giường bệnh trong cùng một buồng bệnh thống nhất về kiểu dáng, kích thước, chất liệu.    
5 17. Giường bệnh được thiết kế bảo đảm an toàn, tiện lợi cho người bệnh: có đầy đủ các tính năng tiện lợi phục vụ người bệnh như có tư thế nằm đầu cao, có bánh xe di chuyển, có bàn ăn, có tính năng điều khiển nâng lên, hạ xuống.    
Kết quả tiêu chí:A2.2 Điểm BV: 3 - Đoàn KT: 0
A2.2 - Người bệnh được sử dụng buồng vệ sinh sạch sẽ và đầy đủ các phương tiện
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Trong nhà vệ sinh có nước đọng sàn nhà, rác bẩn, mùi khó chịu, hôi thối.    
1 2.      Có tình trạng một tầng nhà không có nhà vệ sinh cho người bệnh và người nhà người bệnh.    
1 3.      Có tình trạng một khoa lâm sàng thiếu nhà vệ sinh cho người bệnh và người nhà người bệnh.    
2 4.      Mỗi khoa lâm sàng và cận lâm sàng có ít nhất 1 khu vệ sinh. x  
2 5.      Tỷ số giường bệnh/buồng vệ sinh: có ít nhất 1 buồng vệ sinh cho 30 giường bệnh (tính riêng theo từng khoa lâm sàng). x  
3 6.      Mỗi khu vệ sinh có ít nhất 2 buồng vệ sinh cho nam và nữ riêng. x  
3 7.      Tại các khoa cận lâm sàng bố trí buồng vệ sinh để người bệnh lấy nước tiểu xét nghiệm. Trong buồng vệ sinh có giá để bệnh phẩm và sẵn có nước, xà-phòng rửa tay. x  
3 8.      Có quy định về thời gian làm vệ sinh trong ngày cho nhân viên vệ sinh, được lưu bằng văn bản, sổ sách. x  
3 9.      Có nhân viên làm vệ sinh thường xuyên theo quy định đã đặt ra. x  
3 10. Buồng vệ sinh có đủ nước rửa tay thường xuyên. x  
3 11. Buồng vệ sinh sạch sẽ, không có nước đọng, không có côn trùng. x  
3 12. Tỷ số giường bệnh/buồng vệ sinh: có ít nhất 1 buồng vệ sinh cho 12 đến 29 giường bệnh (tính riêng theo từng khoa lâm sàng). x  
4 13. Buồng vệ sinh sẵn có giấy vệ sinh và móc treo quần áo sử dụng được.    
4 14. Khu vệ sinh có bồn rửa tay và cung cấp đủ nước rửa tay thường xuyên.    
4 15. Khu vệ sinh có gương, xà-phòng hoặc dung dịch sát khuẩn rửa tay.    
4 16. Khu vệ sinh khô ráo, có quạt hút mùi bảo đảm thông gió hoặc có thiết kế thông gió tự nhiên, bảo đảm sạch sẽ không có mùi hôi.    
4 17. Nhân viên làm vệ sinh có ghi nhật ký các giờ làm vệ sinh theo quy định.    
4 18. Tỷ số giường bệnh/buồng vệ sinh: có ít nhất 1 buồng vệ sinh cho 7 đến 11 giường bệnh (tính riêng theo từng khoa lâm sàng).    
5 19. Mỗi buồng bệnh có buồng vệ sinh riêng khép kín; bảo đảm tỷ số giường bệnh/buồng vệ sinh: có ít nhất một buồng vệ sinh cho 6 giường bệnh.    
5 20. Buồng vệ sinh có đầy đủ giấy vệ sinh, xà phòng, móc treo quần áo, gương.    
5 21. Bồn rửa tay trong các nhà vệ sinh được trang bị vòi cảm ứng tự động mở nước, đóng nước, giảm nguy cơ nhiễm khuẩn.    
5 22. Toàn bộ các cánh cửa của buồng vệ sinh có chiều mở quay ra bên ngoài.    
Kết quả tiêu chí:A2.3 Điểm BV: 4 - Đoàn KT: 0
A2.3 - Người bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ, chất lượng tốt
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Phát hiện thấy hiện tượng người bệnh không được bệnh viện cung cấp quần áo đồng phục người bệnh khi nằm viện.    
2 2.      Người bệnh khi nhập viện được cung cấp một bộ quần áo đã được giặt sạch, không rách. x  
2 3.      Người bệnh khi nhập viện được cung cấp đầy đủ các vật dụng cá nhân như vỏ chăn, vỏ gối, vải trải giường (hoặc chiếu nếu người bệnh có yêu cầu tại các khu vực nông thôn). x  
3 4.      Giường bệnh có đệm chiếm tỷ lệ từ 70% trở lên (trừ trường hợp người bệnh yêu cầu được nằm chiếu hoặc chỉ định của bác sỹ không nằm đệm). x  
3 5.      Vải trải giường, đệm, gối bảo đảm sạch sẽ và được thay khi bẩn (có chăn đối với các vùng có mùa đông hoặc miền núi khí hậu lạnh, có màn cho người bệnh nếu có yêu cầu ở vùng có nhiều côn trùng). x  
3 6.      Có ghế cho người nhà ngồi chăm sóc người bệnh ở một số buồng bệnh cần người nhà chăm sóc. x  
3 7.      Bệnh viện cung cấp áo choàng cho người nhà người bệnh, màu sắc khác với áo người bệnh (tối thiểu tại các khu vực cách ly, cấp cứu, hồi sức tích cực, hồi sức sau phẫu thuật, buồng bệnh cần chăm sóc đặc biệt). x  
4 8.      Giường bệnh có đệm chiếm tỷ lệ từ 90% trở lên (trừ trường hợp người bệnh yêu cầu được nằm chiếu hoặc chỉ định của bác sỹ không nằm đệm). x  
4 9.      Quần áo, chăn màn người bệnh không bị hoen ố. x  
4 10. Quần áo người bệnh được thay cách nhật (hoặc hàng ngày) và thay khi cần. x  
4 11. Chăn, ga, gối, đệm được thay hàng tuần và thay khi bẩn. x  
4 12. Quần áo cho người bệnh có ký hiệu về kích cỡ khác nhau để người bệnh có thể được lựa chọn kích cỡ phù hợp như các số 1, 2, 3 hoặc S, M, L hoặc ký hiệu khác dễ hiểu cho người bệnh lựa chọn phù hợp. x  
5 13. Giường bệnh có đệm chiếm tỷ lệ 99% (trừ trường hợp người bệnh yêu cầu được nằm chiếu hoặc chỉ định của bác sỹ không nằm đệm).    
5 14. Người bệnh được cung cấp quần áo phù hợp với kích cỡ người bệnh (ví dụ trẻ em có quần áo riêng, không phải mặc chung quần áo với người lớn).    
5 15. Người bệnh được cung cấp quần áo phù hợp với tính chất bệnh tật (ví dụ váy cho người bệnh nam phẫu thuật tiền liệt tuyến…).    
5 16. Người bệnh được cung cấp các loại quần áo, áo choàng, váy choàng.. có thiết kế riêng, bảo đảm thuận tiện, kín đáo cho người bệnh mặc và cởi khi làm các công việc như nội soi, chiếu chụp, phẫu thuật, thủ thuật…    
5 17. Chất liệu của quần áo người bệnh thoáng mát, thấm mồ hôi, chống nhăn (đối với các quần áo được thay mới từ 2016 trở đi).    
Kết quả tiêu chí:A2.4 Điểm BV: 3 - Đoàn KT: 0
A2.4 - Người bệnh được hưởng các tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Phát hiện thấy tình trạng tắt đèn (do tiết kiệm điện hoặc không bật, đèn hỏng…) hoặc không đủ ánh sáng tại các hành lang, lối đi chung vào ban ngày và ban đêm.    
2 2.      Hệ thống chiếu sáng chung bảo đảm hoạt động liên tục trong năm, được thay thế và sửa chữa kịp thời nếu có cháy/hỏng. x  
2 3.      Các bệnh phòng, hành lang, lối đi chung bảo đảm cung cấp đủ ánh sáng (tự nhiên hoặc ánh sáng đèn nếu khu vực không có ánh sáng tự nhiên). x  
3 4.      Có máy sưởi ấm (hoặc điều hòa nóng) cho người bệnh vào mùa đông ở các buồng thủ thuật, kỹ thuật cần bộc lộ cơ thể người bệnh (áp dụng cho các tỉnh từ Huế trở ra và các tỉnh Tây Nguyên). x  
3 5.      Khoa lâm sàng cung cấp nước uống cho người bệnh tại hành lang các khoa hoặc trong buồng bệnh. x  
3 6.      Có phòng tắm dành cho người bệnh, vòi nước sử dụng tốt và được cung cấp nước thường xuyên. x  
3 7.      Bảo đảm thông khí và thoáng mát cho buồng bệnh vào thời tiết nóng, có đủ số lượng quạt tại các buồng bệnh, nếu hỏng được sửa chữa, thay thế kịp thời. x  
4 8.      Có khoa hoặc phòng phục hồi chức năng.    
4 9.      Phòng tập phục hồi chức năng đầy đủ các dụng cụ tập luyện thông thường cho người bệnh.    
4 10. Phòng tắm cho người bệnh có nước nóng và lạnh.    
4 11. Khoa lâm sàng cung cấp nước uống, bao gồm nước nóng cho người bệnh tại hành lang (hoặc ngay tại buồng bệnh).    
4 12. Có đầy đủ các phương tiện (quạt, máy sưởi hoặc máy điều hòa...) bảo đảm nhiệt độ thích hợp cho người bệnh tại các buồng bệnh, thoáng mát vào hè và ấm áp vào mùa đông.    
4 13. Có mạng internet không dây phục vụ người bệnh và người nhà người bệnh tại các khu vực sảnh, hành lang (nơi thường tập trung đông người).    
5 14. Có điều hòa trong toàn bộ các buồng bệnh (điều hòa hai chiều nóng và lạnh đối với các tỉnh từ Huế trở ra và các tỉnh Tây Nguyên).    
5 15. Người bệnh và người nhà người bệnh có thể truy cập được mạng internet không dây ngay tại buồng bệnh.    
5 16. Có cửa hàng tiện lợi hoặc siêu thị trong bệnh viện, cung cấp đủ các mặt hàng thiết yếu cho người bệnh và người nhà người bệnh, giá được niêm yết rõ ràng (giá của 20 mặt hàng bán chạy nhất không cao hơn giá siêu thị bên ngoài bệnh viện    
5 17. Có các khu nhà khách (hoặc nhà trọ) phục vụ cho các đối tượng người bệnh, người nhà người bệnh nếu có nhu cầu được lưu trú trong hoặc gần khuôn viên bệnh viện (hoặc bảo đảm cung cấp giường tạm cho người nhà người bệnh nếu có nhu cầu lưu trú qua đêm).    
Kết quả tiêu chí:A2.5 Điểm BV: 3 - Đoàn KT: 0
A2.5 - Người khuyết tật được tiếp cận với các khoa/phòng, phương tiện và dịch vụ khám, chữa bệnh trong bệnh viện
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Không có xe lăn sẵn sàng phục vụ người khuyết tật (hoặc người vận động khó khăn) tại khu khám bệnh.    
2 2.      Có ít nhất một xe lăn đặt thường trực tại khu khám bệnh phục vụ người tàn tật hoặc người khó vận động khi có nhu cầu. x  
3 3.      Người đi xe lăn có thể tiếp cận với quầy đăng ký khám, phòng khám, phòng xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phục hồi chức năng và nộp viện phí. x  
3 4.      Các vỉa hè, lối đi trong khuôn viên bệnh viện được thiết kế bảo đảm xe lăn có thể đi được, an toàn khi vận chuyển và độ dốc phù hợp. x  
4 5.      Các khoa, phòng ở tầng trên cao có thang máy luôn hoạt động thường xuyên, người đi xe lăn có thể tiếp cận và sử dụng được (tự sử dụng hoặc được hỗ trợ).    
4 6.      Nhà vệ sinh khu khám bệnh có buồng vệ sinh dành riêng cho người tàn tật (được thiết kế đủ rộng và có lối đi để xe lăn tiếp cận được đến các bệ xí ngồi, có tay vịn tại vị trí bệ xí ngồi…).    
5 7.      Người đi xe lăn có thể tự đến được tất cả các khoa lâm sàng, cận lâm sàng.    
5 8.      Nhà vệ sinh của toàn bộ các khoa lâm sàng có buồng vệ sinh dành riêng cho người tàn tật (được thiết kế đủ rộng và có lối đi để xe lăn tiếp cận được đến các bệ xí ngồi, có tay vịn tại vị trí bệ xí ngồi…).    
5 9.      Toàn bộ người khiếm thị (hoặc người mất thị lực tạm thời do phẫu thuật và các nguyên nhân khác) đến khám và chữa bệnh tại bệnh viện được nhân viên y tế dẫn đi khi có nhu cầu di chuyển.    
5 10. Có nhân viên phiên dịch cho người bệnh khiếm thính hoặc có phương án hợp tác, ký hợp đồng với người phiên dịch trong trường hợp có người bệnh khiếm thính đến khám, chữa bệnh.    
5 11. Bảo đảm đáp ứng được người phiên dịch cho người bệnh khiếm thính trong vòng 90 phút khi được yêu cầu.    
A3. Môi trường chăm sóc người bệnh (2)
Kết quả tiêu chí:A3.1 Điểm BV: 4 - Đoàn KT: 0
A3.1 - Người bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Có vũng nước, hố nước tù đọng trong khuôn viên bệnh viện.    
1 2.      Không có khu vực trồng cây hoặc không có cây xanh trong bệnh viện.    
2 3.      Sử dụng các khoảng không gian ngoài trời để trồng cây xanh hoặc trong nhà, hành lang để đặt chậu cây cảnh, tạo không gian xanh. x  
3 4.      Có ít nhất 01 cây xanh thân gỗ lâu năm hoặc có bãi cỏ, vườn hoa khuôn viên bệnh viện (hoặc có giải pháp trồng các vườn treo, “mảng xanh” trên cơ sở tận dụng tối đa các khoảng trống, sân thượng, mái hiên, ban công, mảng tường… tạo cảnh quan xanh ch x  
3 5.      Có bố trí ghế ngồi cố định trong công viên và ngoài sân, vỉa hè… dưới tán các cây xanh hoặc bên rìa bãi cỏ (hoặc trên sân thượng, ban công). x  
3 6.      Các lối đi, ngoài sân, hành lang, sảnh chờ và các vị trí công cộng được bố trí thùng đựng rác sinh hoạt có nắp đậy. x  
3 7.      Có nhân viên quét dọn và làm sạch môi trường bệnh viện thường xuyên. x  
4 8.      Có công viên hoặc bãi cỏ, vườn hoa chiếm diện tích từ 5% trở lên trên tổng diện tích bệnh viện. x  
4 9.      Bãi cỏ, cây trồng làm hàng rào được cắt tỉa gọn gàng. x  
4 10. Không có bãi cỏ dại mọc hoang trong khuôn viên bệnh viện. x  
4 11. Rác luôn được thu gom, quét dọn kịp thời. x  
5 12. Có công viên hoặc bãi cỏ, vườn hoa chiếm diện tích từ 10% trở lên trên tổng diện tích bệnh viện.    
5 13. Trong khuôn viên bệnh viện có trồng ít nhất 5 cây thân gỗ, mỗi cây có tán lá đường kính từ 5m trở lên.    
5 14. Có đài phun nước (hoặc tiểu cảnh hòn non bộ, bể cá); hoặc hồ nước trong khuôn viên bệnh viện (hoặc bệnh viện tiếp giáp với rừng, hồ, sông, biển có cảnh quan đẹp).    
5 15. Đài phun nước (và các địa điểm có nước) được vệ sinh thường xuyên, chống muỗi và côn trùng, ký sinh trùng, sinh vật nguy hại bằng giải pháp vật lý, hóa học, sinh học (lọc, phun thuốc, nuôi cá…)    
Kết quả tiêu chí:A3.2 Điểm BV: 3 - Đoàn KT: 0
A3.2 - Người bệnh được khám và điều trị trong khoa/phòng gọn gàng, ngăn nắp
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Có hiện tượng tài liệu, trang thiết bị, tài sản… của bệnh viện đang dùng hoặc cũ, hỏng để bừa bãi, gây cản trở lối đi chung.    
2 2.      Không có hiện tượng tài liệu, trang thiết bị, tài sản… của bệnh viện để lộn xộn, làm xấu cảnh quan chung. x  
2 3.      Các tài sản chung của bệnh viện được xếp đặt vào kho, phòng lưu trữ gọn gàng nếu không sử dụng thường xuyên (tùy bệnh viện sắp xếp phù hợp). x  
2 4.      Không có hiện tượng đồ đạc của nhân viên y tế để trên nóc tủ, hành lang, sảnh, lối đi hoặc để trong tủ giữ đồ, tủ đầu giường dành cho người bệnh. x  
2 5.      Người bệnh được thông báo bảo quản và xếp đặt đồ đạc cá nhân gọn gàng, không gây cản trở lối đi và làm xấu cảnh quan chung. x  
3 6.      Đồ đạc của người bệnh và người nhà người bệnh để gọn gàng, không gây cản trở lối đi và làm xấu cảnh quan chung. x  
3 7.      Có tủ giữ đồ hoặc dịch vụ trông giữ đồ cho người bệnh và người nhà người bệnh nếu có nhu cầu tại khu khám bệnh (bộ phận đón tiếp hướng dẫn việc trông giữ đồ hoặc giữ chìa khóa tủ giữ đồ). x  
3 8.      Mỗi giường bệnh có một tủ đầu giường sử dụng tốt, không bị hoen gỉ. x  
4 9.      Bảo đảm mỗi người bệnh khi nằm viện có một tủ hoặc một ngăn tủ đựng đồ đạc cá nhân (kể cả người bệnh nằm giường tạm hoặc nằm ghép).    
4 10. Ít nhất 50% các khoa lâm sàng được trang bị tủ giữ đồ có khóa (hoặc có dịch vụ trông giữ đồ cho người bệnh và người nhà người bệnh).    
4 11. Trong năm có tổ chức giới thiệu và tập huấn phương pháp 5S cho nhân viên.    
4 12. Áp dụng phương pháp 5S cho tất cả các khu vực tại khoa khám bệnh và ít nhất 1 khoa cận lâm sàng, 2 khoa lâm sàng.    
5 13. Tủ giữ đồ có khóa được trang bị tại tất cả các khoa lâm sàng (hoặc có dịch vụ trông giữ đồ cho người bệnh và người nhà người bệnh tại tất cả các khoa lâm sàng.    
5 14. Chìa khóa tủ có dây đeo cổ tay cho người bệnh hoặc các tủ được khóa bằng mã số, hoặc có két an toàn dành cho người bệnh.    
5 15. Áp dụng phương pháp 5S để cải tiến chất lượng trên phạm vi toàn bệnh viện.    
5 16. Có báo cáo đánh giá việc áp dụng phương pháp 5S.    
5 17. Sử dụng kết quả đánh giá để tiếp tục cải tiến chất lượng, gọn gàng, ngăn nắp.    
A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6)
Kết quả tiêu chí:A4.1 Điểm BV: 4 - Đoàn KT: 0
A4.1 - Người bệnh được cung cấp thông tin và tham gia vào quá trình điều trị
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Có tình trạng người bệnh không được cung cấp thông tin về tình hình bệnh, kết quả chẩn đoán và dự kiến phương pháp điều trị khi nhập viện.    
2 2.      Có nội quy hoặc bản hướng dẫn các quy định cho người bệnh và người nhà người bệnh, được treo/dán tại các vị trí dễ nhìn ở sảnh, phòng chờ và các khoa. x  
2 3.      Người bệnh được cung cấp thông tin về chẩn đoán, nguy cơ, tiên lượng, dự kiến phương pháp và thời gian điều trị khi nhập viện. x  
2 4.      Người bệnh được cung cấp thông tin, giải thích, tư vấn đầy đủ về tình trạng bệnh, kết quả, rủi ro có thể xảy ra để lựa chọn phương pháp chẩn đoán và điều trị. x  
2 5.      Người bệnh được giải thích rõ ràng về các thủ thuật, phẫu thuật trước khi thực hiện. x  
2 6.      Người bệnh được thông báo, giải thích rõ ràng về tính chất, giá cả và lựa chọn về thuốc, vật tư tiêu hao cần thiết cho việc điều trị của người bệnh trước khi sử dụng dịch vụ. x  
2 7.      Người bệnh được giải thích rõ ràng nếu có thắc mắc trước khi ký các loại giấy tờ như giấy cam đoan, cam kết… x  
2 8.      Người bệnh được thông báo lựa chọn vào đối tượng nghiên cứu và có quyền chấp nhận hoặc từ chối tham gia nghiên cứu y sinh học (nếu có). x  
3 9.      Người bệnh được cung cấp thông tin về giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, các kỹ thuật cao, chi phí lớn. x  
3 10. Người bệnh sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được nhân viên y tế giải thích trực tiếp về thuốc điều trị, vật tư tiêu hao được bảo hiểm y tế chi trả toàn bộ, một phần hoặc tự túc khi có thắc mắc. x  
3 11. Người bệnh được nhân viên y tế giải thích rõ ràng nếu có thắc mắc về các khoản chi trong hóa đơn. x  
3 12. Người bệnh được thông báo công khai số lượng thuốc và vật tư tiêu hao sử dụng hàng ngày. x  
3 13. Người bệnh được cung cấp thông tin về chi phí điều trị hàng ngày hoặc khi có yêu cầu. x  
3 14. Người bệnh được cung cấp thông tin tóm tắt về hồ sơ bệnh án nếu có yêu cầu x  
4 15. Có ít nhất 50% tổng số các khoa lâm sàng xây dựng “Phiếu tóm tắt thông tin điều trị”* cho một bệnh thường gặp tại khoa, sử dụng từ dễ hiểu cho người bệnh. x  
4 16. Nhân viên y tế in, phát và tư vấn các “Phiếu tóm tắt thông tin điều trị” cho người bệnh theo dõi và cùng tham gia vào quá trình điều trị. x  
5 17. Mỗi khoa lâm sàng xây dựng “Phiếu tóm tắt thông tin điều trị”* cho ít nhất năm bệnh thường gặp tại khoa.    
5 18. Tiến hành rà soát, cập nhật, chỉnh sửa lại các “Phiếu tóm tắt thông tin điều trị” theo định kỳ thời gian 1, 2 năm một lần hoặc khi hướng dẫn chẩn đoán và điều trị có sự thay đổi.    
5 19. Có nghiên cứu đánh giá hiệu quả áp dụng “Phiếu tóm tắt thông tin điều trị”.    
5 20. Áp dụng kết quả nghiên cứu vào việc cải tiến chất lượng điều trị.    
Kết quả tiêu chí:A4.2 Điểm BV: 4 - Đoàn KT: 0
A4.2 - Người bệnh được tôn trọng quyền riêng tư cá nhân
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Phát hiện thấy hiện tượng vi phạm về quyền riêng tư của người bệnh như cung cấp thông tin về bệnh cho không đúng đối tượng, gây khiếu kiện và sau khi xác minh có sai phạm của bệnh viện.    
2 2.      Có quy định về quản lý và lưu trữ bệnh án chặt chẽ tại khoa lâm sàng và các phòng chức năng. x  
2 3.      Bệnh án tại các khoa lâm sàng được sắp xếp gọn gàng, không cho người không có thẩm quyền tiếp cận tự do. x  
2 4.      Khoa lâm sàng có trách nhiệm phân công nhân viên trực lưu giữ, bảo quản bệnh án chặt chẽ trong thời gian trực. x  
2 5.      Người bệnh có quyền lưu giữ thông tin về kết quả cận lâm sàng mang tính “nhạy cảm”, có thể gây bất lợi về mặt tâm lý, uy tín, công việc của người bệnh (như nhiễm bệnh lây qua đường máu, da và niêm mạc…). Bệnh viện chỉ được cung cấp thông tin cho x  
2 6.      Người bệnh có quyền từ chối chụp ảnh trong quá trình khám và điều trị (trừ các yêu cầu về chuyên môn). x  
2 7.      Nhân viên y tế, sinh viên y trước khi thực tập, trình diễn (thị phạm) trên cơ thể người bệnh cần xin phép và được sự đồng ý của người bệnh. x  
2 8.      Nhân viên y tế có trách nhiệm bảo vệ quyền riêng tư người bệnh ngăn không cho người ngoài vào chụp ảnh tự do người bệnh và bảo mật hình ảnh người bệnh. x  
3 9.      Không có trường hợp người bệnh bị lộ thông tin cá nhân (tên, tuổi, ảnh, nơi công tác...) trên các phương tiện thông tin đại chúng về quá trình điều trị (trừ các trường hợp được sự đồng ý của người bệnh). x  
3 10. Các phòng khám bệnh, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng, tiểu phẫu, thủ thuật… có vách ngăn hoặc rèm che kín đáo ngăn cách với người không có phận sự ra vào trong khi bác sỹ, điều dưỡng thực hiện thăm khám, thủ thuật, chăm sóc và các công việc khác x  
3 11. Sẵn có vách ngăn hoặc rèm che di động tại các khoa lâm sàng để phục vụ người bệnh trong các trường hợp thăm khám tại chỗ, làm thủ thuật hoặc thay đổi quần áo, vệ sinh tại giường. x  
3 12. Phiếu thông tin treo đầu giường không ghi chi tiết đặc điểm bệnh đối với một số bệnh có thể gây bất lợi về mặt tâm lý, uy tín, công việc của người bệnh. x  
4 13. Buồng bệnh chia hai khu vực riêng biệt cho người bệnh nam và nữ trên 13 tuổi, có vách ngăn, rèm che di động hoặc cố định ở giữa hai khu nam và nữ. x  
4 14. Có khu vực thay đồ được che chắn kín đáo khi thực hiện thủ thuật, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng có yêu cầu phải thay quần áo. x  
5 15. Người bệnh khi tiến hành siêu âm sản phụ khoa, thăm khám bộ phận sinh dục… được cung cấp khăn để che chắn cơ thể (hoặc áo choàng, váy choàng được thiết kế riêng), bảo đảm kín đáo cho người bệnh.    
5 16. Mỗi giường bệnh được trang bị rèm che, có thể đóng mở khi cần.    
5 17. Người bệnh trên 13 tuổi được nằm trong các buồng nam và nữ riêng biệt.    
5 18. Khoảng cách giữa 2 giường bệnh tối thiểu 1 mét nếu trong một buồng bệnh có từ 2 giường trở lên.    
Kết quả tiêu chí:A4.3 Điểm BV: 4 - Đoàn KT: 0
A4.3 - Người bệnh được nộp viện phí thuận tiện, công khai, minh bạch, chính xác
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Phát hiện thấy có người bệnh nộp viện phí trực tiếp cho nhân viên tài vụ hoặc nhân viên y tế mà không có hóa đơn của hệ thống tài chính bệnh viện.    
2 2.      Bệnh viện có công bố giá viện phí và các dịch vụ tại các khu vực khám, điều trị và nơi thu viện phí. x  
2 3.      Bảng giá viện phí trình bày rõ ràng, dễ nhìn, bố trí tại vị trí dễ quan sát, thuận tiện cho người bệnh tra cứu. x  
2 4.      Bảng giá được cập nhật theo quy định và gỡ bỏ bảng giá đã hết hiệu lực. x  
2 5.      Bảng giá được chia rõ ràng theo từng đối tượng người bệnh và khám chữa bệnh theo yêu cầu. x  
2 6.      Chữ in trong bảng giá với người có thị lực bình thường có thể đọc được rõ ràng ở khoảng cách 3 mét đối với bảng treo, hoặc in chữ có kích cỡ phông từ 14 trở lên đối với bảng giá in dạng quyển (khổ giấy A4) để tra cứu. x  
2 7.      Người bệnh nộp viện phí tại các địa điểm thu nộp do bệnh viện quy định, có hóa đơn theo đúng quy định của tài chính hoặc quy định của bệnh viện. x  
3 8.      Bệnh viện có bảng kê cụ thể danh mục các thuốc, vật tư tiêu hao… và giá tiền từng khoản thu cho các nhóm đối tượng người bệnh: có thẻ BHYT, không có thẻ BHYT và các trường hợp khám, chữa bệnh theo yêu cầu (nếu có). x  
3 9.      Bảng kê được in đầy đủ, rõ ràng, chính xác các thông tin về chi phí điều trị; phần kinh phí phải đóng và phần được miễn, giảm hoặc BHYT thanh toán*. x  
3 10. Bảng kê được in và đưa cho người bệnh kiểm tra, xác nhận toàn bộ các mục chi thuốc, vật tư tiêu hao… trước khi ra viện. x  
3 11. Người bệnh không phải nộp bất kỳ khoản nào khác ngoài các chi phí phải nộp đã in trong phiếu thanh toán. x  
4 12. Bệnh viện đăng tải thông tin về giá dịch vụ y tế, giá thuốc, vật tư… trên trang thông tin điện tử của bệnh viện để người bệnh so sánh thuận tiện (không phân biệt bệnh viện Nhà nước và tư nhân). x  
4 13. Người bệnh được thông báo và tư vấn trước khi bác sỹ chỉ định các kỹ thuật cao, thuốc đặc trị, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng đắt tiền hoặc có chi phí lớn. x  
4 14. Bảng kê được in và cấp cho người bệnh khi nộp viện phí ra viện hoặc khám bệnh ngoại trú. x  
4 15. Người bệnh không phải nộp bất kỳ khoản viện phí nào trực tiếp tại các khoa/phòng ngoài các địa điểm thu nộp viện phí theo quy định của bệnh viện (kể cả cho các dịch vụ xã hội hóa hoặc khám chữa bệnh theo yêu cầu). x  
5 16. Người bệnh khi nhập viện được cung cấp thẻ thông minh hoặc thẻ thanh toán điện tử (gọi chung là thẻ từ) dùng để lưu trữ các thông tin cá nhân, mã người bệnh, tình hình sử dụng dịch vụ cận lâm sàng, thuốc, vật tư… và chi phí điều trị.    
5 17. Người bệnh được cung cấp một tài khoản ảo trong thẻ từ, được nộp tiền tạm ứng 1 lần khi nhập viện hoặc được “tín chấp” bằng số thẻ tín dụng của người bệnh hoặc người nhà người bệnh.    
5 18. Bệnh viện đặt các đầu đọc thẻ tại toàn bộ các phòng xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng, khoa lâm sàng và các vị trí khác (có cung cấp dịch vụ) để ghi nhận việc sử dụng dịch vụ của người bệnh.    
5 19. Người bệnh sử dụng thẻ từ để thanh toán các chi phí điều trị và không phải trả tiền mặt cho bất kỳ khoản viện phí nào khác.    
5 20. Người bệnh được nộp tiền 2 lần cho bệnh viện, lần đầu tạm ứng khi nhập viện (trừ người bệnh được BHYT chi trả 100%) và lần cuối khi thanh toán ra viện. Trong trường hợp chi phí lớn, người bệnh có thể nộp thêm vào giữa đợt điều trị nhưng bệnh viện cần    
5 21. Các thông tin chi phí điều trị được lưu và in cho người bệnh trước khi hoàn thành việc thanh toán ra viện.    
Kết quả tiêu chí:A4.4 Điểm BV: 3 - Đoàn KT: 0
A4.4 - Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Phát hiện thấy bệnh viện có trang thiết bị từ nguồn đầu tư của Nhà nước bị hỏng hoặc trục trặc từ 1 tháng trở lên trong bối cảnh bệnh viện có máy cùng chức năng tương tự từ nguồn đầu tư xã hội hóa.    
1 2.      Phát hiện thấy ban lãnh đạo bệnh viện hoặc lãnh đạo khoa phòng) có chỉ đạo (bằng lời nói, chủ trương, văn bản…) tạo áp lực cho nhân viên đưa ra chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng mà không dựa trên nhu cầu về mặt chuyên môn    
1 3.      Phát hiện thấy hiện tượng đề án liên doanh, liên kết chưa được tổ chức công đoàn thông qua.    
2 4.      Có bản thống kê danh mục toàn bộ các dịch vụ bệnh viện ký hợp đồng với đơn vị bên ngoài như an ninh, bảo vệ, trông xe, vệ sinh, ăn uống, bán hàng… x  
2 5.      Niêm yết công khai giá toàn bộ các dịch vụ do đơn vị bên ngoài cung cấp cho người bệnh tại vị trí cung cấp dịch vụ (hoặc tại vị trí dễ thấy bên cạnh bảng công khai giá dịch vụ y tế tại khu khám bệnh). x  
2 6.      Người bệnh và người nhà người bệnh được quyền lựa chọn có hoặc không sử dụng các dịch vụ (do bệnh viện hoặc đơn vị liên kết với bên ngoài cung cấp tại bệnh viện) mà không bị ngăn cản hoặc gây khó khăn (ví dụ dịch vụ vận chuyển người bệnh). x  
2 7.      Có bản thống kê danh mục toàn bộ các trang thiết bị xã hội hóa và phân công cho một phòng chức năng có trách nhiệm cập nhật đầy đủ, kịp thời. x  
2 8.      Niêm yết công khai bảng giá các dịch vụ kỹ thuật sử dụng trang thiết bị xã hội hóa tại cùng vị trí công khai bảng giá   dịch vụ y tế chung của bệnh viện hoặc niêm yết công khai tại trước buồng thực hiện các dịch vụ kỹ thuật có sử dụng các trang thi x  
3 9.      Bệnh viện huy động được các nguồn vốn đầu tư xã hội hóa cho trang thiết bị kỹ thuật phục vụ công tác khám, chẩn đoán và điều trị. x  
3 10. Bệnh viện không đặt chỉ tiêu số lượt chiếu, chụp, xét nghiệm, kỹ thuật cho các trang thiết bị y tế (có nguồn gốc xã hội hóa). x  
3 11. Giá viện phí của các dịch vụ y tế sử dụng trang thiết bị từ nguồn xã hội hóa cao hơn giá do cơ quan BHYT chi trả tối đa 30%. x  
4 12. Có ít nhất 1 trang thiết bị xã hội hóa (hiện đại, kỹ thuật phức tạp…) thực hiện các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị mà các trang thiết bị từ nguồn đầu tư Nhà nước khó có khả năng đáp ứng cho bệnh viện như máy chụp MRI, PET-CT, máy xạ trị ung thư, Gamm    
4 13. Giá viện phí của các dịch vụ y tế có trang thiết bị từ nguồn xã hội hóa cao hơn giá do cơ quan BHYT chi trả tối đa 15%.    
5 14. Có ít nhất 1 trang thiết bị xã hội hóa (hiện đại, kỹ thuật phức tạp…) thực hiện các kỹ thuật điều trị, can thiệp mà các trang thiết bị từ nguồn đầu tư Nhà nước khó có khả năng đáp ứng cho bệnh viện như máy xạ trị ung thư, Gamma-Knife, các trang thiết    
5 15. Giá viện phí của toàn bộ các dịch vụ sử dụng trang thiết bị từ nguồn xã hội hóa không cao hơn giá do cơ quan BHYT chi trả.    
Kết quả tiêu chí:A4.5 Điểm BV: 4 - Đoàn KT: 0
A4.5 - Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi được bệnh viện tiếp nhận, phản hồi, giải quyết kịp thời
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Bệnh viện không công khai số điện thoại đường dây nóng hoặc để tại các vị trí khó nhìn, khó tìm.    
2 2.      Có số đường dây nóng rõ ràng, dễ thấy, công bố công khai tại các vị trí tập trung đông người (như phòng khám, cấp cứu, địa điểm trông xe, thu viện phí…) x  
2 3.      Những số điện thoại đường dây nóng không còn sử dụng được gỡ bỏ kịp thời ra khỏi các bảng hoặc biển thông báo. x  
2 4.      Có kế hoạch và bản danh sách phân công người trực đường dây nóng trong và ngoài giờ hành chính (24/24 giờ). x  
3 5.      Luôn có người trực đường dây nóng tiếp nhận các ý kiến phản ánh của người bệnh trong và ngoài giờ hành chính. x  
3 6.      Không phát hiện thấy hiện tượng không liên lạc được với số đường dây nóng của bệnh viện trong vòng 30 phút. x  
3 7.      Công khai số điện thoại đường dây nóng theo quy định của Bộ Y tế tại các vị trí dễ thấy. x  
3 8.      Số điện thoại đường dây nóng được in, sơn rõ ràng và được treo, dán cố định. x  
3 9.      Biển số điện thoại đường dây nóng không rách, nát, mất số. x  
3 10. Có hình thức ghi lại các ý kiến phản hồi của người bệnh và phương hướng, kết quả xử lý (ghi lại bằng sổ, máy tính, hoặc phần mềm quản lý theo dõi…). x  
3 11. Có sổ (hoặc bản danh sách) thống kê theo thời gian trong năm đầy đủ, trung thực các ý kiến về bệnh viện đã được đăng tải trên các phương tiện thông tin đại chúng, mạng xã hội và các đơn kiện có liên quan đến bệnh viện, bao gồm ý kiến tích cực và tiêu x  
4 12. Sổ (hoặc bản danh sách) ghi chép các ý kiến về bệnh viện đầy đủ, trung thực. x  
4 13. Các ý kiến của người bệnh được chuyển đến các cá nhân, bộ phận có liên quan và được phản hồi hoặc giải quyết kịp thời. x  
4 14. Có báo cáo thống kê, phân tích các vấn đề người bệnh thường xuyên phàn nàn, thắc mắc; tần số các khoa, phòng và nhân viên y tế có nhiều người bệnh phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi để có giải pháp xử lý và xác định vấn đề ưu tiên cải tiến. x  
4 15. Có báo cáo phân tích “nguyên nhân gốc rễ” các vấn đề người bệnh thường phàn nàn, thắc mắc xảy ra do lỗi của cá nhân (bác sỹ, điều dưỡng…) hoặc do lỗi chung của toàn bệnh viện, lỗi chung của ngành (lỗi hệ thống). x  
5 16. Áp dụng kết quả phân tích nguyên nhân gốc vào việc cải tiến chất lượng.    
5 17. Có sáng kiến xây dựng, áp dụng các hình thức khác để lấy ý kiến phản hồi người bệnh chủ động, phong phú và sát thực tế hơn.    
5 18. Có các hình thức và thực hiện khen thưởng, kỷ luật cho nhân viên y tế nếu làm tốt hoặc chưa tốt việc phản hồi ý kiến người bệnh.    
5 19. Có báo cáo đánh giá ưu, nhược điểm và kết quả triển khai các kênh thông tin khác (hộp thư góp ý, phần mềm phản hồi trực tuyến…) tiếp nhận ý kiến phản hồi người bệnh.    
5 20. Có sử dụng kết quả đánh giá vào việc cải tiến chất lượng.    
Kết quả tiêu chí:A4.6 Điểm BV: 4 - Đoàn KT: 0
A4.6 - Bệnh viện thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh và tiến hành các biện pháp can thiệp
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Không tiến hành khảo sát sự hài lòng người bệnh nội trú.    
2 2.      Trong năm có tiến hành khảo sát sự hài lòng người bệnh nội trú ít nhất một lần, số lượng người bệnh nội trú được khảo sát từ 100 người trở lên. x  
2 3.      Bộ câu hỏi khảo sát sự hài lòng người bệnh thực hiện trên bộ câu hỏi do Bộ Y tế ban hành (Sở Y tế, bệnh viện có thể xây dựng thêm các bộ câu hỏi khác). x  
3 4.      Có tiến hành khảo sát sự hài lòng người bệnh nội trú ít nhất 03 tháng một lần, mỗi lần khảo sát từ 100 người bệnh nội trú trở lên (đối với bệnh viện có lượng người bệnh nội trú dưới 100 lượt/tháng hoặc dưới 50 giường bệnh: khảo sát toàn bộ ng x  
3 5.      Có tài liệu hướng dẫn phương pháp khảo sát sự hài lòng người bệnh nội trú, trong đó có quy định về thời gian tiến hành, người thực hiện, cách lựa chọn đối tượng được khảo sát, địa điểm được khảo sát… x  
3 6.      Có phân tích số liệu và có báo cáo khảo sát sự hài lòng người bệnh nội trú. x  
3 7.      Trong năm có tiến hành khảo sát sự hài lòng người bệnh ngoại trú và có bản báo cáo kết quả khảo sát. x  
3 8.      Công bố kết quả khảo sát cho các nhân viên y tế bằng cách hình thức khác nhau như báo cáo chung bệnh viện, thông báo tóm tắt tới các khoa/phòng. x  
4 9.      Có tiến hành khảo sát sự hài lòng người bệnh ngoại trú ít nhất 02 lần trong năm và có bản báo cáo kết quả khảo sát. x  
4 10. Kết quả khảo sát sự hài lòng phản ánh đúng thực tế, giúp bệnh viện xác định được những vấn đề người bệnh chưa hài lòng để cải tiến. x  
4 11. Lập danh sách và có bản danh sách xác định các vấn đề ưu tiên cần giải quyết sau mỗi đợt khảo sát hài lòng người bệnh. x  
4 12. Xây dựng kế hoạch cải tiến chất lượng dựa trên bản danh sách xác định các vấn đề ưu tiên cần giải quyết. x  
4 13. Tiến hành phân tích sự hài lòng người bệnh nội trú chia theo các khoa lâm sàng, người bệnh có sử dụng và không sử dụng thẻ bảo hiểm y tế hoặc các nhóm khác. x  
5 14. Có bảng tổng hợp hoặc biểu đồ so sánh sự hài lòng người bệnh nội trú giữa các khoa lâm sàng.    
5 15. Tổ khảo sát sự hài lòng người bệnh tiến hành họp nội bộ với những khoa lâm sàng có tỷ lệ hài lòng thấp nhất để bàn giải pháp cải tiến chất lượng.    
5 16. Có bản kế hoạch cải tiến chất lượng chung của bệnh viện, trong đó có xác định ưu tiên đầu tư, cải tiến chất lượng tại những khoa có tỷ lệ hài lòng thấp.    
5 17. Tiến hành cải tiến chất lượng theo kế hoạch và có bằng chứng cho sự thay đổi.    
PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14)
B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3)
Kết quả tiêu chí:B1.1 Điểm BV: 5 - Đoàn KT: 0
B1.1 - Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực bệnh viện
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Không có bản kế hoạch phát triển nhân lực y tế tổng thể và hàng năm.    
2 2.      Có bản kế hoạch phát triển nhân lực y tế tổng thể và hàng năm. x  
2 3.      Bản kế hoạch phát triển nhân lực y tế phù hợp với quy hoạch phát triển tổng thể của bệnh viện (đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt). x  
2 4.      Bản kế hoạch có mục tiêu chung, mục tiêu cụ thể, các hoạt động triển khai, người chịu trách nhiệm, thời gian, lộ trình triển khai và nguồn kinh phí thực hiện. x  
2 5.      Bản kế hoạch có đề cập đầy đủ các nội dung liên quan đến tuyển dụng, sử dụng, đào tạo liên tục và duy trì, phát triển nguồn nhân lực. x  
3 6.      Mỗi mục tiêu cụ thể trong bản kế hoạch có ít nhất một chỉ số để đánh giá việc thực hiện và kết quả đạt được. x  
3 7.      Triển khai các nội dung trong bản kế hoạch phát triển nhân lực y tế theo lộ trình đã đề ra. x  
3 8.      Có ít nhất 50% chỉ số đạt được theo kế hoạch. x  
3 9.      Có quy định cụ thể tuyển dụng, ưu đãi nguồn nhân lực y tế có chất lượng. x  
4 10. Tiến hành đánh giá việc thực hiện kế hoạch phát triển nhân lực y tế hàng năm. x  
4 11. Xây dựng và triển khai các giải pháp để khắc phục những mục tiêu chưa hoàn thành (nếu có). x  
4 12. Có ít nhất 75% chỉ số đạt được theo kế hoạch phát triển nhân lực y tế. x  
5 13. Đạt được ít nhất 90% chỉ số theo kế hoạch phát triển nhân lực y tế. x  
5 14. Cập nhật, bổ sung, cải tiến bản kế hoạch phát triển nhân lực y tế hàng năm dựa trên kết quả đánh giá việc thực hiện kế hoạch phát triển nhân lực y tế. x  
Kết quả tiêu chí:B1.2 Điểm BV: 2 - Đoàn KT: 0
B1.2 - Bảo đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực bệnh viện
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Có chuyên khoa của bệnh viện ngừng hoạt động hoặc không thực hiện được đầy đủ hoạt động chuyên môn do thiếu bác sỹ.    
2 2.      Theo dõi các chỉ số liên quan đến số lượng nhân lực và có số liệu thống kê của năm trước: x  
2 a.      Tỷ số “bác sỹ/giường bệnh”của toàn bệnh viện (kế hoạch và thực kê) x  
2 b.      Tỷ số “bác sỹ/giường bệnh” của từng khoa lâm sàng x  
2 c.      Tỷ số “điều dưỡng/giường bệnh” của toàn bệnh viện (kế hoạch và thực kê) x  
2 d.      Tỷ số “điều dưỡng/giường bệnh” của từng khoa lâm sàng x  
2 e.      Tỷ số “bác sỹ/điều dưỡng” của toàn bệnh viện x  
2 f.       Tỷ số “bác sỹ/điều dưỡng” của từng khoa x  
2 g.      Tỷ số “dược sỹ/giường bệnh” của toàn bệnh viện x  
2 h.      Tỷ số “nhân viên dinh dưỡng/giường bệnh” của toàn bệnh viện x  
2 3.      Theo dõi, cập nhật tình hình nhân lực các khoa lâm sàng và cận lâm sàng bằng cách lập bảng so sánh các tỷ số trên của các khoa. x  
3 4.      Có đặt ra các chỉ tiêu cần đạt cho các tỷ số trong mức 2 theo từng năm và được quy định trong văn bản do bệnh viện đã ban hành (nghị quyết, kế hoạch, đề án phát triển nhân lực…).    
3 5.      Các chỉ tiêu do bệnh viện đặt ra bảo đảm đủ nhân lực thực hiện hoạt động khám, chữa bệnh và chăm sóc người bệnh.    
3 6.      Tính toán, dự báo được nhu cầu nhân lực cần bổ sung, thay thế số người sẽ về hưu và có kế hoạch bổ sung, tuyển dụng cụ thể cho các vị trí đó.    
3 7.      Điều chuyển, tuyển dụng, bổ sung bác sỹ, điều dưỡng cho các khoa có bác sỹ, điều dưỡng thấp trong bảng theo dõi, cập nhật tình hình nhân lực các khoa lâm sàng và cận lâm sàng.    
3 8.      Không phát hiện thấy có phân công cho nhân viên y tế trực đêm tại bệnh viện với tần suất trong vòng 3 ngày trực một lần (không tính ngày trực bù hoặc trực trong vụ dịch, thiên tai, thảm họa).    
3 9.      Không phát hiện thấy có nhân viên y tế phải trực 24/24 giờ tại khoa hồi sức cấp cứu, phẫu thuật gây mê hồi sức, hồi sức cấp cứu, điều trị tích cực, sơ sinh (không tính thời gian trực bù).    
4 10. Bảo đảm số lượng nhân lực cho điều trị và chăm sóc người bệnh 24 giờ trong ngày và 7 ngày trong tuần (hoặc 5, 6 ngày trong tuần với các bệnh viện không làm việc vào chủ nhật và/hoặc thứ 7).    
4 11. Đã tuyển dụng và duy trì đầy đủ số bác sỹ để đạt chỉ tiêu “tỷ số bác sỹ/giường bệnh” (do bệnh viện đã đặt ra) tại thời điểm 1 năm trước và tại thời điểm đánh giá chất lượng bệnh viện.    
4 12. Có phương án động viên, khuyến khích các bác sỹ có trình độ chuyên môn cao (so với đặc thù bệnh viện) sau khi nghỉ hưu tiếp tục tham gia, cống hiến cho các hoạt động chuyên môn đang thiếu hụt bác sỹ (hoặc thiếu hụt nguồn nhân lực có chất lượng cao).    
4 13. Làm việc theo chế độ ca kíp ở tối thiểu các khoa/đơn nguyên: hồi sức cấp cứu, chống độc, điều trị tích cực, sơ sinh, phẫu thuật - gây mê hồi sức (không áp dụng mục này nếu bệnh viện không có các khoa/đơn nguyên trên).    
5 14. Bảo đảm duy trì số lượng bác sỹ và điều dưỡng đạt được toàn bộ các chỉ tiêu cho các tỷ số từ “a đến g” (trong mức 2) tại thời điểm 1 năm trước và tại thời điểm đánh giá chất lượng bệnh viện*.    
5 15. Có xây dựng thêm các chỉ số khác (phù hợp với đặc thù và khả năng của bệnh viện) để đo lường và theo dõi tình hình biến động nhân lực y tế.    
5 16. Có báo cáo đánh giá tình hình nhân lực bệnh viện và đề xuất, triển khai các giải pháp khắc phục những mặt hạn chế hàng năm.    
Kết quả tiêu chí:B1.3 Điểm BV: 5 - Đoàn KT: 0
B1.3 - Bảo đảm cơ cấu chức danh nghề nghiệp của nhân lực bệnh viện
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Không có bản mô tả công việc cho các chức danh nghề nghiệp của ban giám đốc, các khoa, phòng và tương đương.    
1 2.      Phát hiện thấy bệnh viện tuyển dụng nhân viên y tế vào làm việc nhưng không có tiêu chí cụ thể cho các vị trí việc làm.    
2 3.      Có quy định tiêu chí cụ thể khi tuyển dụng nhân viên cho các vị trí việc làm. x  
2 4.      Đã xây dựng xong dự thảo bản mô tả công việc cho đầy đủ các chức danh nghề nghiệp. x  
2 5.      Bản mô tả công việc của các chức danh nghề nghiệp được cập nhật định kỳ ít nhất 2 năm 1 lần và khi cần. x  
3 6.      Có đầy đủ bản mô tả công việc cho toàn bộ các chức danh nghề nghiệp, đã được Giám đốc phê duyệt. x  
3 7.      Có “Đề án vị trí việc làm” dựa vào danh mục vị trí việc làm và cơ cấu chức danh nghề nghiệp, được Giám đốc phê duyệt. x  
3 8.      Đã xây dựng được cơ cấu chức danh nghề nghiệp dựa vào vị trí việc làm trong đề án vị trí việc làm. x  
3 9.      Cơ cấu chức danh nghề nghiệp phù hợp với danh mục vị trí việc làm. x  
3 10. Danh mục vị trí việc làm được xây dựng bảo đảm đầy đủ các lĩnh vực theo chức năng hoạt động của bệnh viện. x  
3 11. Số lượng nhân lực dự kiến phù hợp với danh mục vị trí việc làm. x  
3 12. Trong đề án vị trí việc làm không phát hiện thấy bất cập hoặc không khả thi trong việc xác định cơ cấu chức danh nghề nghiệp. x  
4 13. Đã tuyển dụng đầy đủ số bác sỹ theo đúng đề án vị trí việc làm đã xây dựng. x  
4 14. Đã tuyển dụng đầy đủ số điều dưỡng theo đúng đề án vị trí việc làm đã xây dựng. x  
4 15. Có đánh giá tính khả thi các bản mô tả công việc cho các chức danh nghề nghiệp và cập nhật, điều chỉnh bổ sung hàng năm. x  
5 16. Đã tuyển đầy đủ số lượng người làm việc và bảo đảm đầy đủ các cơ cấu chức danh nghề nghiệp theo vị trí việc làm. x  
5 17. Mỗi năm có tiến hành đánh giá kết quả thực hiện công việc hàng năm của các vị trí việc làm và có bản báo cáo đánh giá. x  
5 18. Tiến hành chỉnh sửa, bổ sung các vị trí việc làm dựa trên kết quả đánh giá. x  
B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3)
Kết quả tiêu chí:B2.1 Điểm BV: 4 - Đoàn KT: 0
B2.1 - Nhân viên y tế được đào tạo và phát triển kỹ năng nghề nghiệp
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Không có bản kế hoạch đào tạo cho nhân viên y tế của bệnh viện (hoặc không có nội dung đào tạo trong bản kế hoạch, đề án chung khác của bệnh viện).    
1 2.      Trong năm không có nhân viên y tế tham gia đào tạo liên tục.    
2 3.      Có bản kế hoạch đào tạo cho nhân viên y tế (hoặc trong bản kế hoạch, đề án chung khác của bệnh viện có nội dung đào tạo). x  
2 4.      Kế hoạch đào tạo bao gồm đào tạo liên tục về cập nhật kiến thức, phát triển kỹ năng nghề nghiệp cho các đối tượng và lĩnh vực trong bệnh viện. x  
2 5.      Kế hoạch đào tạo có đề cập nội dung đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn (bằng cấp) cho nhân viên. x  
3 6.      Kế hoạch đào tạo phù hợp với kế hoạch phát triển chuyên môn của bệnh viện. x  
3 7.      Có tổ chức kiểm tra tay nghề, chuyên môn cho nhân viên y tế, đặc biệt là bác sỹ, y sỹ, điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên, dược sỹ dưới 5 năm công tác bằng các hình thức (như thi sát hạch, tổ chức hội thi...) x  
3 8.      Hàng năm, bệnh viện cử được ít nhất 5% số lượng bác sỹ và 5% số lượng điều dưỡng đi bồi dưỡng chuyên môn, nâng cao kỹ năng làm việc. x  
3 9.      Có theo dõi số liệu tỷ lệ nhân viên y tế được đào tạo liên tục ít nhất 12 tiết học trở lên trong năm. x  
3 10. Hàng năm, bệnh viện cử các chức danh nghề nghiệp khác như dược sỹ, kỹ thuật y, kỹ sư, kế toán… đi bồi dưỡng chuyên môn, nâng cao kỹ năng làm việc. x  
3 11. Cử các chức danh nghề nghiệp như bác sỹ, dược sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật y, kỹ sư… đi đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ. x  
4 12. Có từ 20% nhân viên y tế trở lên được đào tạo liên tục ít nhất 12 tiết học trở lên trong năm. x  
4 13. Có các hình thức tập huấn, đào tạo, chia sẻ kinh nghiệm từ các nhân viên y tế có trình độ, chuyên gia (trong và ngoài bệnh viện) cho nhân viên bệnh viện nhằm nâng cao năng lực chuyên môn và kỹ năng nghề nghiệp như sinh hoạt khoa học, hội thảo xây dựng x  
4 14. Trong năm có tổ chức các hội thi tay nghề giỏi cho ít nhất hai chức danh trở lên: bác sỹ, điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên, dược sỹ, quản lý... x  
4 15. Có hình thức khuyến khích, thúc đẩy nhân viên y tế tham gia các hình thức kiểm tra tay nghề, hội thi tay nghề trong và ngoài bệnh viện. x  
5 16. Có phần mềm cập nhật và theo dõi tình hình nhân viên tham gia đào tạo liên tục, đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn (ví dụ tính giờ, tính điểm tham gia đào tạo liên tục, tình trạng đang đi học).    
5 17. Có từ 30% nhân viên y tế trở lên được đào tạo liên tục ít nhất 12 tiết học trở lên trong năm.    
5 18. Có quy định và hình thức khuyến khích, khen thưởng, nhắc nhở, phê bình, kỷ luật nhằm thúc đẩy nhân viên tham gia đào tạo liên tục đầy đủ trong năm dựa trên số liệu phần mềm theo dõi.    
5 19. Có đánh giá, nghiên cứu tình hình đào tạo liên tục và chỉ ra được những mặt hạn chế cần khắc phục.    
5 20. Áp dụng các kết quả đánh giá, nghiên cứu vào việc cải tiến chất lượng đào tạo liên tục và phát triển kỹ năng nghề nghiệp.    
Kết quả tiêu chí:B2.2 Điểm BV: 5 - Đoàn KT: 0
B2.2 - Nhân viên y tế được nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Có vụ việc tập thể hoặc cá nhân vi phạm y đức, được đăng tải trên các phương tiện truyền thông, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến hình ảnh của bệnh viện và ngành y tế.    
2 2.      Bệnh viện đã xây dựng kế hoạch nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức cho nhân viên y tế. x  
2 3.      Bản kế hoạch có đặt ra các chỉ tiêu cụ thể liên quan đến ứng xử, giao tiếp, y đức để tập thể bệnh viện phấn đấu. x  
2 4.      Đã triển khai kế hoạch nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức. x  
2 5.      Trong năm đã tổ chức được ít nhất hai lớp tập huấn nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức tại bệnh viện cho nhân viên y tế. x  
3 6.      Tỷ lệ số nhân viên y tế tham gia các lớp tập huấn nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức chiếm trên 50% tổng số nhân viên y tế (căn cứ vào số lượng lớp mở và số học viên tham gia). x  
3 7.      Có cam kết giữa nhân viên y tế với lãnh đạo bệnh viện và giữa tập thể bệnh viện với các cơ quản lý về nâng cao tinh thần trách nhiệm, thái độ ứng xử, giao tiếp, y đức của nhân viên y tế với người bệnh. x  
3 8.      Có tiến hành khảo sát hoặc đánh giá sơ bộ thái độ ứng xử của nhân viên y tế và sử dụng kết quả khảo sát, đánh giá để bố trí người phù hợp ở các vị trí việc làm thường tiếp xúc với người bệnh và người nhà người bệnh. x  
4 9.      Tỷ lệ số nhân viên y tế tham gia các lớp tập huấn nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức chiếm trên 70% tổng số nhân viên y tế (căn cứ vào số lượng lớp mở và số học viên tham gia). x  
4 10. Có nhiều hình thức triển khai đa dạng, phong phú kế hoạch nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức cho nhân viên y tế như tổ chức các cuộc thi, phong trào, cam kết thi đua, kịch, hội diễn văn nghệ… x  
4 11. Có tiến hành đánh giá việc triển khai nâng cao thái độ ứng xử, giao tiếp, y đức theo định kỳ và có báo cáo về hình thức/phương pháp và kết quả đánh giá. x  
4 12. Có thư cảm ơn/thư khen của người bệnh/người nhà người bệnh đánh giá cao về tinh thần trách nhiệm, thái độ ứng xử, giao tiếp, y đức của nhân viên y tế. x  
5 13. Tỷ lệ số nhân viên y tế tham gia các lớp tập huấn nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức chiếm trên 80% tổng số nhân viên y tế (căn cứ vào số lượng lớp mở và số học viên tham gia). x  
5 14. Đánh giá thực hiện kế hoạch nâng cao thái độ ứng xử, giao tiếp, y đức của nhân viên y tế có các chỉ số đạt kết quả tốt, xu hướng tăng dần theo thời gian. x  
5 15. Khảo sát sự hài lòng người bệnh đạt kết quả tốt về thái độ ứng xử, giao tiếp, y đức của nhân viên y tế. x  
5 16. Không có đơn thư khiếu nại, tố cáo về thái độ ứng xử, giao tiếp, y đức. x  
5 17. Có cá nhân hoặc vụ việc tiêu biểu về y đức, giao tiếp, ứng xử, được các phương tiện truyền thông đăng tải ca ngợi, biểu dương; là tấm gương sáng cho các cá nhân, bệnh viện khác học tập. x  
Kết quả tiêu chí:B2.3 Điểm BV: 4 - Đoàn KT: 0
B2.3 - Bệnh viện duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Trong năm không có nhân viên y tế tham gia đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn (bằng cấp).    
1 2.      Bệnh viện không có bản kế hoạch đào tạo cho nhân viên y tế (hoặc không có nội dung đào tạo trong bản kế hoạch, đề án chung khác của bệnh viện).    
2 3.      Có bản kế hoạch đào tạo cho nhân viên y tế (hoặc trong bản kế hoạch, đề án chung khác của bệnh viện có nội dung đào tạo). x  
2 4.      Kế hoạch đào tạo có đề cập nội dung đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn (bằng cấp) cho nhân viên. x  
2 5.      Trong bản kế hoạch đào tạo hoặc quy chế chi tiêu nội bộ có quy định hỗ trợ (bằng các hình thức vật chất và phi vật chất như học phí, phương tiện, động viên, khen thưởng… cho nhân viên của bệnh viện được cử đi đào tạo. x  
3 6.      Có quy định hỗ trợ (một phần hoặc toàn bộ) khoản học phí và sinh hoạt phí cho nhân viên được cử đi đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn trong nước (hoặc nước ngoài) bằng nguồn của bệnh viện, trung ương, địa phương hoặc dự án và các nguồn kinh phí x  
3 7.      Nhân viên sau khi hoàn thành chương trình đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn do bệnh viện cử đi được bố trí vị trí việc làm phù hợp với đào tạo. x  
3 8.      Có văn bản quy định cụ thể về thu hút, tuyển dụng và duy trì nguồn nhân lực y tế có chất lượng làm việc ổn định, lâu dài tại bệnh viện. x  
3 9.      Tổng số bác sỹ hiện đang làm việc có trình độ sau đại học được học trong thời gian đang làm việc tại bệnh viện chiếm ít nhất 30% tổng số bác sỹ có trình độ sau đại học của toàn bệnh viện (áp dụng không phân biệt bệnh viện Nhà nước và x  
4 10. Tỷ lệ bác sỹ xin chuyển sang bệnh viện khác trong năm chiếm dưới 5%. x  
4 11. Trong năm có tuyển dụng mới bác sỹ được đào tạo chính quy vào làm việc. x  
4 12. Tổng số bác sỹ hiện đang làm việc có trình độ sau đại học (tính cả số bác sỹ đang đi học nhưng chưa có bằng) được học trong khoảng thời gian làm việc tại bệnh viện chiếm ít nhất 40% tổng số bác sỹ có trình độ sau đại học của toàn x  
4 13. Toàn bộ số bác sỹ được tuyển dụng mới trong năm được đào tạo chính quy. x  
5 14. Tổng số bác sỹ hiện đang làm việc có trình độ sau đại học (tính cả số bác sỹ đang đi học nhưng chưa có bằng) được học trong khoảng thời gian làm việc tại bệnh viện chiếm ít nhất 50% tổng số bác sỹ có trình độ sau đại học của toàn    
5 15. Tỷ lệ nhân viên y tế sau khi hoàn thành chương trình đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn do bệnh viện cử đi và có sử dụng nguồn kinh phí hỗ trợ của bệnh viện (hoặc các nguồn kinh phí hợp pháp khác do bệnh viện đề xuất, điều phối) quay trở lại bệnh vi    
5 16. Có báo cáo đánh giá, nghiên cứu tình hình đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn của bệnh viện, trong đó có đánh giá tình hình sử dụng nhân lực và kết quả chuyên môn sau khi đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn.    
5 17. Có số liệu thống kê về số lượng, tỷ lệ nhân viên y tế sau khi đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn về làm việc đúng chuyên ngành; số lượng, tỷ lệ nhân viên y tế chuyển sang khoa/phòng khác và số lượng, tỷ lệ nhân viên y tế chuyển cơ quan khác.    
5 18. Đề xuất giải pháp và áp dụng các kết quả đánh giá, nghiên cứu vào việc cải tiến chất lượng đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn.    
B3. Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4)
Kết quả tiêu chí:B3.1 Điểm BV: 4 - Đoàn KT: 0
B3.1 - Bảo đảm chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Có nhân viên đang làm việc tại bệnh viện đã hết giai đoạn thử việc từ 3 tháng trở lên nhưng không được ký hợp đồng lao động.    
1 2.      Có nhân viên đang làm việc tại bệnh viện được trả dưới mức lương tối thiểu.    
2 3.      Toàn bộ nhân viên y tế làm việc từ 3 tháng trở lên đều được hưởng lương và các thu nhập hợp pháp khác do bệnh viện chi trả. x  
2 4.      Toàn bộ nhân viên y tế được đóng bảo hiểm xã hội. x  
2 5.      Toàn bộ nhân viên y tế được bảo đảm trả lương. x  
3 6.      Nhân viên y tế được thông báo về tính chất công việc, loại hình hợp đồng (ngắn hạn dài hạn hoặc viên chức), thời gian làm việc và mức lương, phụ cấp được hưởng. x  
3 a.      Đối với bệnh viện Nhà nước: có xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ và được lấy ý kiến rộng rãi tại hội nghị cán bộ viên chức. x  
3 b.      Đối với bệnh viện tư nhân: người lao động được đàm phán và thỏa thuận về mức lương, phụ cấp. x  
3 7.      Toàn bộ nhân viên y tế được bảo đảm trả lương theo đúng hạn và đầy đủ số tiền theo như quy định (áp dụng với bệnh viện Nhà nước) và như hợp đồng đã ký (áp dụng với bệnh viện tư nhân). x  
3 8.      Toàn bộ nhân viên y tế trong chỉ tiêu được bảo đảm tăng lương theo đúng quy định. x  
3 9.      Có tiêu chí cụ thể xét nâng lương trước thời hạn (áp dụng với bệnh viện Nhà nước) hoặc tăng thời gian, giá trị hợp đồng lao động (áp dụng với bệnh viện tư nhân) cho những cá nhân tiêu biểu, có nhiều thành tích và cống hiến. x  
3 10. Nhân viên y tế được hưởng các khoản phụ cấp và nguồn thu nhập tăng thêm hợp pháp theo đúng quy chế chi tiêu nội bộ (áp dụng với bệnh viện Nhà nước) và như hợp đồng đã ký (áp dụng với bệnh viện tư nhân). x  
4 11. Thực hiện nâng lương trước thời hạn (áp dụng với bệnh viện Nhà nước) hoặc tăng thời gian, giá trị hợp đồng lao động (áp dụng với bệnh viện tư nhân) cho những cá nhân tiêu biểu, có nhiều thành tích và cống hiến. x  
4 12. Áp dụng thí điểm hình thức “chi trả dựa trên kết quả công việc”*: x  
4 a.      Đối với bệnh viện Nhà nước: thí điểm chi trả nguồn thu nhập tăng thêm dựa trên kết quả công việc đối với ít nhất một chức danh nghề nghiệp (bác sỹ, dược sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên y, quản lý) hoặc thí điểm tại ít nhất một khoa lâm sàng và một k x  
4 b.      Đối với bệnh viện tư nhân: thí điểm chi trả lương dựa trên kết quả công việc đối với ít nhất một chức danh nghề nghiệp (bác sỹ, dược sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên y, quản lý). x  
5 13. Áp dụng hình thức “chi trả dựa trên kết quả công việc”:    
5 a.      Đối với bệnh viện Nhà nước: chi trả nguồn thu nhập tăng thêm dựa trên kết quả công việc cho toàn bộ các chức danh nghề nghiệp.    
5 b.      Đối với bệnh viện tư nhân: chi trả lương dựa trên kết quả công việc cho toàn bộ các chức danh nghề nghiệp.    
5 14. Có đánh giá hiệu quả việc triển khai áp dụng hình thức “chi trả dựa trên kết quả công việc”.    
5 15. Áp dụng kết quả đánh giá vào việc cải tiến hình thức trả lương, thu nhập tăng thêm cho nhân viên y tế, góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.    
Kết quả tiêu chí:B3.2 Điểm BV: 4 - Đoàn KT: 0
B3.2 - Bảo đảm điều kiện làm việc, vệ sinh lao động và nâng cao trình độ chuyên môn cho nhân viên y tế
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Có nhân viên y tế không được trang bị trang phục và phương tiện làm việc (hoặc hỏng không sử dụng được).    
1 2.      Phòng làm việc không bảo đảm điều kiện về cơ sở vật chất như nhà dột nát, bàn ghế hỏng…    
2 3.      Bảo đảm điều kiện làm việc cơ sở vật chất, phòng ốc không dột, nát; tường không bong tróc; thoáng mát về mùa hè, ấm về mùa đông. x  
2 4.      Bảo đảm điều kiện về trang thiết bị văn phòng, bàn ghế làm việc đầy đủ. x  
2 5.      Có đầy đủ các trang thiết bị y tế cơ bản cần thiết phục vụ công tác chuyên môn, trang thiết bị không bảo đảm các yêu cầu chuyên môn được thay thế kịp thời. x  
2 6.      Nhân viên y tế được cung cấp đầy đủ các phương tiện bảo hộ mang tính liên quan trực tiếp đến an toàn như khẩu trang, găng tay, trang phục bảo hộ dùng 1 lần dùng trong phòng mổ hoặc các dịch bệnh truyền nhiễm. x  
3 7.      Cung cấp đầy đủ trang phục cho các đối tượng lãnh đạo, bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, nhân viên hành chính, thực tập, y công thuộc nhân viên hợp đồng tại bệnh viện. x  
3 8.      Nhân viên y tế không bị hạn chế sử dụng các phương tiện bảo hộ mang tính liên quan trực tiếp đến an toàn như khẩu trang, găng tay, trang phục bảo hộ dùng 1 lần... x  
3 9.      Nhân viên y tế được cập nhật thông tin mới hoặc tập huấn về vệ sinh an toàn lao động, lưu ý phòng tránh các tình huống, vấn đề mới phát sinh như các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm… x  
3 10. Sẵn có các phương tiện, thuốc, hóa chất… để sơ cấp cứu kịp thời nhân viên y tế trong trường hợp bị phơi nhiễm nghề nghiệp (ví dụ có vòi nước rửa hóa chất bắn vào mắt; sẵn có thuốc, dịch truyền sơ cứu phơi nhiễm HIV…) x  
4 11. Trang phục cho các chức danh nghề nghiệp khác nhau về kiểu dáng, ký hiệu hoặc màu sắc để có thể phân biệt rõ ràng giữa các đối tượng. x  
4 12. Bệnh viện lập hồ sơ vệ sinh lao động, đo kiểm tra môi trường lao động định kỳ (theo quy định của bệnh viện). x  
4 13. Có tiến hành khảo sát sự hài lòng của nhân viên y tế với điều kiện làm việc, vệ sinh lao động… Bộ câu hỏi khảo sát sự hài lòng nhân viên y tế dựa trên bộ câu hỏi do Bộ Y tế, Sở Y tế ban hành hoặc bệnh viện tự xây dựng. x  
5 14. Có bản báo cáo khảo sát sự hài lòng của nhân viên y tế.    
5 15. Kết quả khảo sát xác định được những vấn đề nhân viên y tế chưa hài lòng.    
5 16. Tiến hành can thiệp cải thiện điều kiện làm việc, vệ sinh lao động cho nhân viên y tế dựa trên các kết quả khảo sát.    
5 17. Bệnh viện tổ chức và hỗ trợ một phần cho nhân viên y tế mua bảo hiểm trách nhiệm nghề nghiệp.    
Kết quả tiêu chí:B3.3 Điểm BV: 4 - Đoàn KT: 0
B3.3 - Sức khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan tâm và cải thiện
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Bệnh viện không tiến hành khám sức khỏe định kỳ cho nhân viên y tế trong năm cho các đối tượng nhân viên y tế có nguy cơ cao như các chuyên khoa có phơi nhiễm bệnh lây truyền, hóa chất, phóng xạ….    
2 2.      Có tiến hành khám sức khỏe định kỳ hàng năm cho các đối tượng nhân viên y tế có nguy cơ cao như các chuyên khoa có phơi nhiễm bệnh lây truyền, hóa chất, phóng xạ…. x  
2 3.      Nhân viên y tế làm việc tại môi trường có yếu tố nguy cơ gây bệnh nghề nghiệp như lao, HIV/AIDS, viêm gan B… được xét nghiệm cận lâm sàng trước khi bố trí công việc để theo dõi tình trạng sức khỏe và phơi nhiễm nghề nghiệp. x  
3 4.      Có tổ chức khám sức khỏe định kỳ hàng năm cho toàn bộ nhân viên bệnh viện và khám bệnh nghề nghiệp cho các nhân viên y tế. x  
3 5.      Có lập hồ sơ quản lý sức khỏe cho nhân viên y tế. x  
3 6.      Bảo đảm chế độ nghỉ dưỡng/nghỉ phép cho nhân viên theo đúng quy định. x  
3 7.      Có các hình thức động viên tinh thần nhân viên y tế như tổ chức tham quan, nghỉ dưỡng, vui chơi tập thể cho nhân viên thường xuyên hàng năm và huy động được đa số nhân viên tham gia. x  
4 8.      Quản lý và theo dõi hồ sơ sức khỏe của toàn bộ nhân viên bệnh viện theo thời gian. x  
4 9.      Hồ sơ sức khỏe của toàn bộ nhân viên bệnh viện được nhập và quản lý bằng phần mềm máy tính. x  
4 10. Có các hình thức, phương tiện nâng cao sức khỏe thể chất và tinh thần cho nhân viên y tế như sân tập và dụng cụ thể thao hoặc khu thể thao. x  
4 11. Xây dựng các hoạt động hoặc phong trào thể thao và văn hóa văn nghệ, giải trí, động viên, khích lệ tinh thần cho nhân viên y tế, hoạt động thường xuyên. x  
5 12. Có báo cáo về tình trạng sức khỏe nhân viên y tế của bệnh viện hàng năm.    
5 13. Phần mềm quản lý hồ sơ sức khỏe của nhân viên có chiết xuất ra được các biểu đồ, diễn biến tình trạng sức khỏe, cơ cấu bệnh tật của nhân viên.    
5 14. Kết quả phân tích có đưa ra được các cảnh báo nguy cơ bệnh tật cho các nhóm đối tượng nhân viên y tế.    
5 15. Áp dụng kết quả phân tích vào can thiệp nâng cao tình trạng sức khỏe cho nhân viên y tế của bệnh viện.    
Kết quả tiêu chí:B3.4 Điểm BV: 4 - Đoàn KT: 0
B3.4 - Tạo dựng môi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Có đơn thư khiếu nại, tố cáo của nhân viên y tế gửi các cơ quan quản lý về các hiện tượng mất dân chủ, mất đoàn kết, tiêu cực… và sau khi thanh tra, xác minh là đúng sự thật.    
2 2.      Bệnh viện đã xây dựng quy chế dân chủ cơ sở (hoặc quy định tương đương bảo đảm quyền lợi người lao động và quy trình giải quyết khiếu nại, tố cáo nội bộ đối với bệnh viện tư nhân). x  
2 3.      Quy chế dân chủ cơ sở được lấy ý kiến rộng rãi tại hội nghị cán bộ viên chức/người lao động/nhân viên y tế. x  
2 4.      Các nhân viên y tế làm công tác chuyên môn được tham gia sinh hoạt khoa học định kỳ ít nhất 3 tháng/1 lần. x  
2 5.      Có mời chuyên gia và nhân viên trẻ (trong và ngoài bệnh viện) báo cáo, trình bày chia sẻ kinh nghiệm trong các sinh hoạt khoa học định kỳ. x  
3 6.      Xây dựng môi trường học tập tạo điều kiện cho nhân viên cập nhật kiến thức, nâng cao trình độ như truy cập mạng internet, tiếp cận tra cứu thông tin y học, thư viện, phòng đọc… x  
3 7.      Có các quy định và triển khai các hình thức thi đua, khen thưởng, động viên, khuyến khích các nhân viên y tế thực hiện tốt công việc/đạt chất lượng cao; không phân biệt vị trí công tác. x  
3 8.      Hình thức động viên, khuyến khích nhân viên y tế đa dạng (bằng tiền, hiện vật, danh hiệu, cơ hội đi học, bổ nhiệm…). x  
3 9.      Có xây dựng các tiêu chí cụ thể về tăng lương, khen thưởng, bổ nhiệm, kỷ luật… nhân viên và công bố công khai cho toàn thể nhân viên được biết. x  
4 10. Bệnh viện thực hiện bổ nhiệm cho nhân viên y tế theo đúng quy trình và dựa trên các tiêu chí của bệnh viện đã ban hành. x  
4 11. Có phòng thư viện lưu trữ các sách/tạp chí y học, văn bản, thư viện điện tử… và tạo điều kiện cho nhân viên y tế tiếp cận thường xuyên. x  
4 12. Khảo sát ngẫu nhiên trên 7 người có ít nhất 5 người cho biết nhân viên y tế được làm việc trong môi trường thân thiện. x  
4 13. Khảo sát ngẫu nhiên trên 7 người có ít nhất 5 người cho biết nhân viên được lãnh đạo trực tiếp quan tâm, tôn trọng và đối xử bình đẳng. x  
4 14. Có tiến hành khảo sát sự hài lòng của nhân viên y tế về môi trường làm việc. x  
5 15. Thực hiện khen thưởng, bổ nhiệm công bằng cho đúng các đối tượng hoạt động thực sự tích cực, hiệu quả (không dựa trên phân bổ chỉ tiêu khen thưởng, bổ nhiệm theo cơ cấu).    
5 16. Kết quả khảo sát sự hài lòng nhân viên y tế chỉ ra được những vấn đề nhân viên y tế chưa hài lòng về môi trường làm việc.    
5 17. Xây dựng các giải pháp cải tiến môi trường làm việc tích cực và nâng cao trình độ chuyên môn.    
5 18. Áp dụng các kết quả khảo sát và triển khai các giải pháp can thiệp vào việc cải tiến, tạo dựng môi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế.    
B4. Lãnh đạo bệnh viện (4)
Kết quả tiêu chí:B4.1 Điểm BV: 4 - Đoàn KT: 0
B4.1 - Xây dựng kế hoạch, quy hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện và công bố công khai
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Không có bản kế hoạch phát triển bệnh viện trong giai đoạn 5 năm.    
2 2.      Đã xây dựng kế hoạch phát triển bệnh viện (trong đó có kế hoạch phát triển khoa, phòng) và được cấp có thẩm quyền phê duyệt. x  
2 3.      Công bố công khai bản kế hoạch đã xây dựng cho nhân viên y tế. x  
3 4.      Trong kế hoạch phát triển tổng thể có kế hoạch cụ thể theo từng giai đoạn (giai đoạn ngắn hạn 1, 2 năm, giai đoạn dài hạn 5 năm hoặc trên 5 năm). x  
3 5.      Trong bản kế hoạch phát triển tổng thể có các chỉ số đích, mốc thời gian đạt được cụ thể và lộ trình thực hiện. x  
3 6.      Trong bản kế hoạch phát triển tổng thể có các giải pháp cụ thể và nguồn lực để đạt được mục tiêu đề ra. x  
3 7.      Đã xây dựng kế hoạch hoạt động chi tiết hằng năm căn cứ vào kế hoạch. x  
3 8.      Đã triển khai thực hiện theo các kế hoạch ngắn hạn và dài hạn. x  
4 9.      Tiến hành đo lường các chỉ số trong bản kế hoạch phát triển. x  
4 10. Có bản danh mục kết quả thực hiện các chỉ số trong bản kế hoạch theo năm. x  
4 11. Đã triển khai đầy đủ các nội dung trong kế hoạch ngắn hạn và dài hạn. x  
4 12. Có sơ kết, đánh giá việc triển khai, thực hiện kế hoạch phát triển. x  
4 13. Có xác định những nội dung chưa thực hiện được theo đúng kế hoạch và xây dựng giải pháp khắc phục. x  
4 14. Có xác định những nội dung không khả thi và đề xuất điều chỉnh kế hoạch. x  
5 15. Triển khai các giải pháp khắc phục và huy động các nguồn lực để thực hiện những nội dung chưa hoàn thành theo đúng kế hoạch.    
5 16. Điều chỉnh kế hoạch dựa trên kết quả đánh giá việc triển khai thực hiện, đặc biệt điều chỉnh những nội dung không hoặc ít tính khả thi.    
5 17. Đã xây dựng chiến lược phát triển bệnh viện, trong đó xác định những vấn đề ưu tiên, xác định các lĩnh vực, chuyên khoa mũi nhọn, mở rộng quy mô, nâng cấp bệnh viện; thực hiện được các kỹ thuật cao, chuyên sâu; phát triển thành cơ sở đào tạo, trung tâ    
5 18. Công bố công khai chiến lược phát triển đã xây dựng.    
5 19. Huy động các nguồn lực và thực hiện đầu tư cho các lĩnh vực theo chiến lược phát triển bệnh viện.    
Kết quả tiêu chí:B4.2 Điểm BV: 4 - Đoàn KT: 0
B4.2 - Triển khai văn bản của các cấp quản lý
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Không phân công cho một nhân viên đầu mối tiếp nhận và cập nhật các văn bản có liên quan đến hoạt động bệnh viện.    
1 2.      Phát hiện thấy bệnh viện không cập nhật một hoặc nhiều văn bản chỉ đạo của Bộ Y tế mang tính bắt buộc thực hiện.    
2 3.      Có nhân viên đầu mối chịu trách nhiệm tiếp nhận và cập nhật các văn bản chỉ đạo có liên quan đến hoạt động bệnh viện. x  
2 4.      Có quy trình tiếp nhận, phân loại và phân công người xử lý văn bản, trong đó có quy định rõ thời gian, hình thức xử lý văn bản. x  
2 5.      Quy trình tiếp nhận, phân loại và phân công người xử lý văn bản đã được ban giám đốc phê duyệt. x  
2 6.      Đã triển khai thực hiện các văn bản chỉ đạo dành cho bệnh viện do các cấp quản lý có thẩm quyền ban hành đến lãnh đạo bệnh viện, lãnh đạo các phòng chức năng và lãnh đạo các khoa lâm sàng, cận lâm sàng. x  
3 7.      Có bảng danh sách thống kê các văn bản chỉ đạo của Bộ Y tế, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Sở Y tế và cơ quan chính quyền khác trong năm. x  
3 8.      Không có tình trạng có văn bản đến nhưng không được lãnh đạo xử lý. x  
3 9.      Đã phổ biến các văn bản chỉ đạo tới cán bộ, công chức, viên chức và người lao động có liên quan đến văn bản. x  
3 10. Có xây dựng quy trình cụ thể triển khai thực hiện các văn bản chỉ đạo (quy trình triển khai gồm các bước: phổ biến văn bản, xây dựng kế hoạch thực hiện văn bản, kiểm tra nội bộ việc thực hiện văn bản). x  
4 11. Đã triển khai thực hiện các hoạt động cụ thể đáp ứng yêu cầu của văn bản chỉ đạo (bệnh viện cung cấp bằng chứng cho một số văn bản ví dụ đã triển khai). x  
4 12. Có tiến hành rà soát định kỳ tiến độ triển khai văn bản chỉ đạo. x  
4 13. Áp dụng phần mềm tin học văn phòng (excel) hoặc phần mềm chuyên dụng để quản lý và triển khai văn bản. x  
5 14. Áp dụng phần mềm chuyên dụng quản lý văn bản điện tử, văn bản được gửi tới ngay tất cả các đối tượng nhận văn bản để thực hiện thông qua hệ thống phần mềm sau khi văn bản được lãnh đạo bệnh viện tiếp nhận và xử lý.    
5 15. Có tiến hành rà soát việc phổ biến và triển khai thực hiện văn bản chỉ đạo.    
5 16. Áp dụng kết quả đánh giá để cải tiến chất lượng việc triển khai thực hiện văn bản chỉ đạo hoặc đề xuất sửa đổi bất cập của văn bản với cơ quan quản lý.    
Kết quả tiêu chí:B4.3 Điểm BV: 4 - Đoàn KT: 0
B4.3 - Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Có đơn thư khiếu nại, tố cáo gửi tới các cơ quan quản lý về việc tuyển dụng, bổ nhiệm người quản lý bệnh viện, khoa/phòngvi phạm các quy định hiện hành (đã xác minh và phát hiện sai phạm).    
1 2.      Không có tiêu chuẩn, quy trình tuyển dụng, bổ nhiệm đội ngũ quản lý bệnh viện.    
2 3.      Xây dựng các tiêu chuẩn, tiêu chí (hoặc yêu cầu tối thiểu) cho các vị trí quản lý bệnh viện, khoa, phòng và công bố công khai cho nhân viên. x  
2 4.      Xây dựng các quy trình tuyển dụng, bổ nhiệm cho các vị trí quản lý bệnh viện, khoa, phòng và công bố công khai cho nhân viên. x  
2 5.      Tỷ lệ “người quản lý” đã tham gia khóa đào tạo liên tục và có chứng chỉ về quản lý bệnh viện chiếm từ 20% trở lên**(chứng chỉ bảo đảm quy định về đào tạo liên tục tại Thông tư 22/2013/TT-BYT). x  
3 6.      Thực hiện tuyển dụng, bổ nhiệm các vị trí quản lý trong bệnh viện theo đúng tiêu chuẩn và quy trình đã đề ra. x  
3 7.      Tỷ lệ “người quản lý” sử dụng thành thạo máy tính, các phần mềm tin học văn phòng, văn bản điện tử và thư điện tử đạt 100%. x  
3 8.      Tỷ lệ “người quản lý” có thể giao tiếp thông thường bằng tiếng Anh (hoặc có chứng chỉ Anh văn B trở lên) chiếm ít nhất 50% tổng số “người quản lý” của bệnh viện (nếu giao tiếp được bằng tiếng dân tộc với đồng bào địa phương được tính như ngoại ngữ x  
3 9.      Tỷ lệ “người quản lý” đã tham gia khóa đào tạo liên tục và có chứng chỉ về quản lý bệnh viện chiếm từ 40% trở lên*. x  
4 10. Tỷ lệ “người quản lý” có thể giao tiếp thông thường bằng tiếng Anh (hoặc có chứng chỉ Anh văn B trở lên) chiếm ít nhất 70% tổng số “người quản lý” của bệnh viện (nếu giao tiếp được bằng tiếng dân tộc với đồng bào địa phương được tính như ngoại ngữ tiế x  
4 11. Tỷ lệ “người quản lý” đã tham gia khóa đào tạo liên tục và có chứng chỉ về quản lý bệnh viện chiếm từ 60% trở lên*. x  
4 12. Thí điểm hình thức thi tuyển (như trình bày kế hoạch phát triển) các vị trí lãnh đạo, quản lý của bệnh viện, có sự giám sát công khai của cơ quan quản lý, đại diện “người quản lý”, ban thanh tra nhân dân, đại diện nhân viên … x  
5 13. Tỷ lệ “người quản lý” có thể giao tiếp thông thường bằng tiếng Anh (hoặc có chứng chỉ Anh văn B trở lên) chiếm ít nhất 90% tổng số “người quản lý” của bệnh viện (nếu giao tiếp được bằng tiếng dân tộc với đồng bào địa phương được tính như ngoại ngữ tiế    
5 14. Tỷ lệ “người quản lý” đã tham gia khóa đào tạo liên tục và có chứng chỉ về quản lý bệnh viện chiếm từ 80% trở lên*.    
5 15. Lãnh đạo bệnh viện và khoa, phòng kiêm nhiệm thêm tối đa hai chức vụ quản lý khác (tổng không quá 3 chức vụ quản lý).    
5 16. Có đánh giá hiệu quả việc áp dụng thí điểm hình thức thi tuyển các vị trí lãnh đạo, quản lý và xác định những nhược điểm cần khắc phục, chỉnh sửa.    
5 17. Xây dựng quy trình “thi tuyển” các vị trí lãnh đạo, quản lý của bệnh viện, tổ chức xin ý kiến rộng rãi các nhân viên và được ban giám đốc phê duyệt.    
5 18. Áp dụng hình thức thi tuyển cho các vị trí lãnh đạo, quản lý của bệnh viện, có sự giám sát công khai của cơ quan quản lý, đại diện “người quản lý”, ban thanh tra nhân dân, đại diện nhân viên …    
5 19. Tỷ lệ “người quản lý” có chứng chỉ quản lý (trong nước hoặc nước ngoài) thuộc các lĩnh vực chuyên sâu đang phụ trách hoặc liên quan như quản lý tài chính, quản lý nhân lực, quản lý chất lượng… chiếm từ 30% trở lên.    
5      
Kết quả tiêu chí:B4.4 Điểm BV: 4 - Đoàn KT: 0
B4.4 - Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý kế cận
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Không có quy hoạch cho vị trí lãnh đạo và quản lý.    
2 2.      Có quy hoạch vị trí lãnh đạo và quản lý. x  
2 3.      Xây dựng kế hoạch đào tạo dựa trên quy hoạch cán bộ lãnh đạo, quản lý đã được phê duyệt. x  
3 4.      Tiến hành bổ nhiệm vị trí lãnh đạo và quản lý theo đúng quy hoạch. x  
3 5.      Có tổ chức bàn giao công việc giữa các vị trí lãnh đạo và những công việc chưa hoàn thành. x  
3 6.      Giám đốc mới được bổ nhiệm trong vòng 1 năm sau khi giám đốc cũ nghỉ quản lý hoặc chuyển nhiệm vụ mới. x  
4 7.      Xây dựng kế hoạch tuyển chọn, bồi dưỡng đội ngũ lãnh đạo kế cận. x  
4 8.      Đã bổ nhiệm các vị trí lãnh đạo theo quy định và theo quy hoạch của bệnh viện. x  
4 9.      Có kế hoạch và cử viên chức, nhân viên trong diện quy hoạch đi đào tạo nâng cao năng lực quản lý bệnh viện, quản lý chất lượng, kinh tế y tế… x  
5 10. Các viên chức, nhân viên trong diện quy hoạch có trình độ quản lý, ngoại ngữ đáp ứng yêu cầu vị trí quản lý và có thể thay thế lãnh đạo, quản lý đương nhiệm ngay lập tức khi cần thiết hoặc trong tình huống khẩn cấp.    
5 11. Vị trí giám đốc được phát triển từ nguồn nhân lực của bệnh viện, trong diện quy hoạch của bệnh viện.    
PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35)
C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2)
Kết quả tiêu chí:C1.1 Điểm BV: 4 - Đoàn KT: 0
C1.1 - Bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Không có đủ bảo vệ trực 24/24 giờ theo phương án bảo vệ của bệnh viện (phát hiện thấy bảo vệ bỏ trực trong ca làm việc…).    
1 2.      Có vụ việc bảo vệ bệnh viện xô xát người bệnh, người nhà người bệnh và nhân viên y tế, ảnh hưởng nghiêm trọng đến uy tín của bệnh viện.    
2 3.      Có đủ bảo vệ trực 24/24 giờ theo phương án bảo vệ của bệnh viện. x  
2 4.      Bệnh viện có xây dựng phương án, kế hoạch bảo vệ, trong đó có nêu số lượng người, vị trí cần bảo vệ, tần suất đi tuần… x  
2 5.      Khuôn viên bệnh viện có tường rào kín bao quanh; các cổng vào đều có người bảo vệ; không có lỗ hổng cho đi lại tự do. x  
2 6.      Có quy định hạn chế người nhà người bệnh vào khu vực chuyên môn hoặc khoa/phòng điều trị trong các giờ quy định. x  
3 7.      Lực lượng bảo vệ đã được đào tạo chuyên nghiệp hoặc tập huấn nghiệp vụ bảo vệ tại các đơn vị có trình độ và chức năng đào tạo nghiệp vụ bảo vệ (có chứng chỉ, giấy tham gia khóa tập huấn…). x  
3 8.      Có hình thức kiểm soát được người ra vào khoa/phòng điều trị. x  
3 9.      Có văn bản phối hợp (hoặc ký biên bản cam kết) với cơ quan an ninh địa phương về việc hỗ trợ, bảo đảm giữ gìn an ninh, trật tự tại bệnh viện và khu vực quanh bệnh viện. x  
3 10. Có cảnh báo (hoặc hướng dẫn) chống mất trộm cho người bệnh, người nhà người bệnh tại các khu vực có nguy cơ xảy ra mất cắp cao. x  
3 11. Có biện pháp chủ động phát hiện, ngăn chặn trộm cắp như đi tuần tra theo định kỳ, lập danh sách các đối tượng đã trộm cắp, theo dõi đối tượng nghi vấn hoặc các biện pháp chủ động khác. x  
3 12. Lực lượng bảo vệ luôn thường trực và can thiệp kịp thời các vụ việc hành hung, gây rối hoặc đập phá tài sản, đồ đạc của người bệnh hoặc người nhà người bệnh/nhân viên y tế. x  
4 13. Có hệ thống camera an ninh tự động theo dõi toàn bệnh viện (CCTV); x  
4 14. Có bộ phận thường trực theo dõi camera an ninh. x  
4 15. Có đội an ninh phản ứng nhanh do bệnh viện thành lập hoặc thuê công ty bảo vệ túc trực 24/24 giờ để đối phó với các sự cố bất thường xảy ra, có diễn tập ít nhất 1 lần trong năm. x  
4 16. Lực lượng bảo vệ được trang bị các phương tiện liên lạc nội bộ như máy bộ đàm. x  
4 17. Các khoa/phòng có nguy cơ mất an ninh trật tự cao như khoa cấp cứu (phòng, buồng cấp cứu) được trang bị hệ thống cửa chắc chắn và có hình thức kiểm soát, hạn chế người bệnh và người nhà người bệnh ra – vào tự do. x  
5 18. Các khoa, phòng, hành lang… được trang bị khóa từ (hoặc khóa số) luôn trong trạng thái đóng; chỉ được mở bằng thẻ từ hoặc mã số.    
5 19. Nhân viên y tế được trang bị thẻ từ để mở khóa các khoa, phòng, hành lang. Thẻ có tên, ảnh, mã số nhân viên hoặc bằng vân tay.    
5 20. Có nhân viên y tế (hoặc có hình thức khác như camera) kiểm soát người bệnh hoặc đóng, mở cửa cho người bệnh và người nhà người bệnh vào – ra các khoa/phòng, hạn chế người đi lại tự do.    
5 21. Không có vụ việc mất trộm tài sản của người bệnh, người nhà người bệnh thông qua ghi chép hoặc phản ánh của người bệnh.    
Kết quả tiêu chí:C1.2 Điểm BV: 3 - Đoàn KT: 0
C1.2 - Bảo đảm an toàn điện và phòng chống cháy nổ
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Có xảy ra sự cố cháy, nổ nghiêm trọng, gây thiệt hại tài sản, trang thiết bị hoặc con người.    
1 2.      Có sự cố mất điện, gây ảnh hưởng đến hoạt động chuyên môn và hậu quả nghiêm trọng đối với người bệnh (có trường hợp người bệnh tử vong hoặc biến chứng do mất điện làm trang thiết bị y tế không hoạt động, hoặc mất điện không bảo đảm ánh sáng, gây n    
1 3.      Có hiện tượng câu, mắc và sử dụng điện tùy tiện, tự ý sửa chữa thay thế các thiết bị về điện, để chất dễ cháy gần cầu dao, át-tô-mát, bảng điện và đường dây dẫn điện.    
1 4.      Có hiện tượng các bình ô-xy đang chứa ô-xy chưa sử dụng để ngoài sân, hành lang… có thể tiếp xúc trực tiếp với ánh nắng mặt trời.    
1 5.      Không có các họng nước cứu hỏa, bể nước dự phòng cho chữa cháy trong khuôn viên bệnh viện.    
2 6.      Có quy định, nội quy về an toàn phòng cháy chữa cháy và sẵn có tại các khoa/phòng. x  
2 7.      Có phân công một phòng đầu mối chịu trách nhiệm về công tác phòng cháy, chữa cháy. x  
2 8.      Phòng đầu mối tiến hành thường xuyên hoặc định kỳ kiểm tra phát hiện các nhược điểm, thiếu sót về phòng cháy và có biện pháp khắc phục kịp thời. x  
2 9.      Đã khắc phục hoàn toàn hoặc (và) không phát hiện thấy các nguy cơ cao mất an toàn về điện như có dây điện rách vỏ (hoặc dây không có vỏ) trong phòng, hành lang hoặc ổ điện đặt cạnh vòi nước... x  
2 10. Các bình ô-xy và hóa chất có nguy cơ dễ cháy, nổ được bảo quản trong nhà kho thoáng, mát và có mái che tránh tiếp xúc trực tiếp với ánh nắng mặt trời. x  
2 11. Sẵn có bình chữa cháy tại các khoa, phòng, hành lang theo hướng dẫn, quy định của bệnh viện và cơ quan công an. x  
2 12. Các họng nước cứu hỏa và bể nước dự phòng cho chữa cháy trong khuôn viên bệnh viện bảo đảm luôn sẵn có nước. x  
2 13. Tách biệt giữa các đầu cắm ô-xy với các ổ cắm điện phòng tránh nguy cơ cháy nổ (khoảng cách tối thiểu từ 5 cm trở lên). x  
3 14. Có nhân viên chuyên trách phụ trách điện và an toàn điện, được đào tạo từ trình độ trung cấp trở lên. x  
3 15. Có phân công ít nhất một nhân viên chịu trách nhiệm về công tác phòng cháy, chữa cháy và đã tham dự tập huấn phòng cháy, chữa cháy. x  
3 16. Bảo đảm có bình chữa cháy đặt đầy đủ tại các vị trí của khoa theo quy định và hướng dẫn của cơ quan công an (hoặc quy định của bệnh viện). x  
3 17. Có mời cơ quan công an, chuyên gia đến hướng dẫn, tư vấn, kiểm tra, diễn tập… về công tác phòng chống cháy nổ ít nhất 1 lần trong năm và có biên bản kiểm tra. x  
3 18. Có tổ chức huấn luyện phòng cháy, chữa cháy cho ít nhất 50% nhân viên bệnh viện 1 lần trong năm hoặc mời chuyên gia, cơ quan công an đến hướng dẫn, huấn luyện, kiểm tra công tác phòng chống cháy nổ ít nhất 1 lần trong năm. x  
3 19. Có phương án phòng chống cháy nổ, sơ tán thoát nạn, cứu người (đặc biệt đối với người bệnh không có khả năng tự thoát nạn), cứu trang thiết bị y tế, tài sản và chống cháy lan. x  
3 20. Có cảnh báo cháy nổ và cấm lửa tại các vị trí/khu vực có nguy cơ cao như bình/kho chứa ô-xy, nơi chứa nhiên liệu gas, xăng/dầu và các máy móc có nguy cơ cháy nổ cao khác. x  
3 21. Có chuông báo cháy, đèn khẩn cấp luôn trong tình trạng hoạt động. Các hệ thống được kiểm tra vận hành thử ít nhất 2 lần trong năm và hoạt động tốt. x  
4 22. Có chứng nhận về phòng cháy, chữa cháy do cơ quan có thẩm quyền cấp (đối với công trình mới xây, cải tạo cần có biên bản nghiệm thu hệ thống phòng cháy chữa cháy do cơ quan có thẩm quyền cấp).    
4 23. Đã khắc phục toàn bộ các nhược điểm (nếu có) được nêu trong biên bản.    
4 24. Có bản sơ đồ cửa và cầu thang thoát hiểm tại đầy đủ các hành lang.    
4 25. Có bản danh sách số lượng bình chữa cháy chung của bệnh viện và số lượng bình tại các khoa.    
4 26. Các bình chữa cháy được đặt ở vị trí gần với nhân viên y tế, thuận tiện trong sử dụng (ví dụ đặt trong các hộp kính ở gần cửa phòng hành chính khoa).    
4 27. Trang bị hệ thống cầu dao tự ngắt cho các máy móc thiết bị y tế.    
4 28. Có hệ thống báo cháy, chuông báo cháy tự động tại tất cả các khoa/phòng.    
4 29. Có hệ thống máy phát điện dự phòng.    
4 30. Có diễn tập phòng cháy chữa cháy ít nhất 1 lần trong năm trên quy mô toàn bệnh viện.Nhân viên sử dụng được các phương tiện chữa cháy sẵn có và biết được phương án sơ tán thoát nạn, cứu người.    
4 31. Không có sự cố cháy, nổ trong năm cần dùng bình cứu hỏa.    
5 32. Trang bị hệ thống cầu dao tự ngắt cho toàn bộ hệ thống điện và riêng cho từng khối nhà, từng tầng.    
5 33. Không có sự cố chập điện trong năm.    
5 34. Trang bị hệ thống phun nước chữa cháy tự động cùng hệ thống cảm biến khói cháy tại tất cả các khoa/phòng.    
5 35. Có hệ thống máy phát điện dự phòng và tự động kích hoạt trong vòng 1 phút nếu như điện lưới bị cắt hoặc gặp sự cố.    
5 36. Thiết kế các khối nhà cao tầng có cửa thoát hiểm và cầu thang bộ thoát hiểm trong trường hợp khẩn cấp, cháy nổ (cầu thang thông thường chỉ được coi là tương đương với có cầu thang thoát hiểm nếu nằm ở vị trí đầu hồi và thông thoáng hoàn toàn với ngoài    
5 37. Có tham gia bảo hiểm cháy, nổ.    
C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2)
Kết quả tiêu chí:C2.1 Điểm BV: 4 - Đoàn KT: 0
C2.1 - Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Có tình trạng hồ sơ bệnh án chưa được lập kịp thời sau khi người bệnh nhập viện (24 giờ với người bệnh cấp cứu và 36 giờ với bệnh thông thường).    
1 2.      Phát hiện thấy bệnh án có thông tin mâu thuẫn, không hợp lý.    
1 3.      Bệnh án có nội dung không đọc được chữ viết.    
2 4.      Hồ sơ bệnh án được lập sau khi vào viện trong vòng 36 giờ (hoặc 24 giờ với người bệnh cấp cứu), bảo đảm đầy đủ các thông tin cơ bản cần thiết và hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án theo quy định. x  
2 5.      Hồ sơ bệnh án bảo đảm được bác sỹ điều trị duyệt và chịu trách nhiệm về mặt nội dung thông tin. x  
3 6.      Bảo đảm ghi đầy đủ, rõ ràng các thông tin trong bệnh án theo quy định, đọc được chữ và nội dung. Bệnh án ngoại khoa có vẽ lược đồ phẫu thuật. x  
3 7.      Các thông tin về chăm sóc và điều trị được ghi vào hồ sơ ngay sau khi thực hiện và theo các quy định về thời gian. x  
3 8.      Bệnh án đầy đủ các thông tin theo quy định như hành chính, chỉ định điều trị, chăm sóc sau khi kết thúc điều trị. x  
3 9.      Những thông tin cần điều chỉnh được gạch bỏ, ký tên người sửa và thời gian sửa (không tẩy xóa hoặc bôi đen để không đọc được nội dung cũ). x  
3 10. Sẵn có “Bảng phân loại thống kê quốc tế về bệnh tật và vấn đề sức khỏe có liên quan” phiên bản lần thứ 10 (ICD 10) phòng kế hoạch (hoặc nghiệp vụ). x  
3 11. Sẵn có bảng mã ICD10 cho các bệnh thường gặp của các khoa lâm sàng tại phòng hành chính của khoa. x  
3 12. Bảng mã được in rõ ràng, lành lặn, dễ đọc, đặt ở vị trí dễ quan sát hoặc dễ lấy. x  
3 13. Có tập huấn cho bác sỹ, điều dưỡng về mã hóa bệnh tật theo ICD 10, cách ghi mã bệnh chính và bệnh kèm theo. x  
3 14. Các thông tin bệnh được mã hóa chính xác theo bảng ICD 10 khi chẩn đoán và sau khi có kết luận ra viện. x  
4 15. Có phân công nhân viên chịu trách nhiệm kiểm tra hồ sơ bệnh án thường quy, đánh giá việc ghi chép, chất lượng thông tin… x  
4 16. Có quy định và tiến hành kiểm tra ngẫu nhiên chất lượng hồ sơ bệnh án và nhập mã ICD 10. x  
4 17. Có tiến hành đánh giá (hoặc nghiên cứu) về chất lượng hồ sơ bệnh án và xác định tỷ lệ nhập sai mã ICD 10 (ví dụ có bảng kiểm đánh giá chất lượng bệnh án từ hình thức đến nội dung). x  
4 18. Có bản kết quả đánh giá, trong đó chỉ ra được những lỗi thường gặp của hồ sơ bệnh án, tỷ lệ nhập sai mã ICD 10, nguyên nhân chính và các giải pháp. x  
5 19. Áp dụng kết quả đánh giá, các giải pháp đã đề xuất vào việc cải tiến chất lượng lập hồ sơ bệnh án và nhập mã ICD 10.    
5 20. Thí điểm lập bệnh án theo hình thức bệnh án điện tử (tại một số khoa).    
5 21. Các thông tin về kết quả xét nghiệm, chẩn đoán, chăm sóc và điều trị được cập nhật vào hồ sơ ngay sau khi thực hiện hoặc sau khi có kết quả bằng hệ thống máy tính nối mạng nội bộ.    
5 22. Có đánh giá sơ bộ kết quả triển khai thí điểm bệnh án điện tử, xác định những khó khăn, bất cập cần khắc phục.    
5 23. Áp dụng kết quả đánh giá vào việc triển khai bệnh án điện tử rộng rãi.    
Kết quả tiêu chí:C2.2 Điểm BV: 4 - Đoàn KT: 0
C2.2 - Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Có tình trạng bệnh án để bừa bãi, lộn xộn, ẩm ướt...    
1 2.      Không tìm được một bệnh án theo yêu cầu trong vòng 30 phút tại nơi lưu trữ trong khuôn viên bệnh viện.    
2 3.      Bệnh án được lưu trữ cẩn thận theo quy định trong một hoặc nhiều kho khác nhau. x  
2 4.      Bệnh án được lưu trữ đủ thời gian quy định. x  
2 5.      Kho lưu trữ bệnh án thông thoáng, ngăn nắp, bảo đảm chống ẩm, chống cháy, chống mưa, lụt. x  
2 6.      Kho lưu trữ bệnh án bảo đảm chống chuột, mối xông và côn trùng khác. x  
2 7.      Có sổ lưu trữ (hoặc phần mềm) để quản lý số lượng bệnh án nhập - xuất kho lưu trữ theo từng khoa. x  
3 8.      Kho lưu trữ bệnh án có giá, ngăn hoặc tủ sắp xếp bệnh án theo trình tự thống nhất (do bệnh viện tự quy định) có phân biệt theo khoa/phòng, theo thời gian hoặc theo các hình thức khác. x  
3 9.      Có sổ lưu trữ (hoặc phần mềm như excel) để tra cứu và xác định một bệnh án bất kỳ đang nằm ở vị trí nào (ngăn, giá, tủ) trong kho (hoặc đang tạm thời được đem ra ngoài kho cho mục đích khác và tra được tên người đang sử dụng). x  
4 10. Mỗi người bệnh điều trị tại bệnh viện được cung cấp một mã xác định (do bệnh viện hoặc cơ quan quản lý quy định và thống nhất cách đặt mã). x  
4 11. Các thông tin hành chính và tóm tắt nội dung chuyên môn chính của bệnh án được nhập vào phần mềm máy tính để lưu trữ, quản lý. x  
4 12. Các thông tin về bệnh tật trong các lần điều trị trước có thể truy cập nhanh chóng trong các lần điều trị tiếp sau. x  
4 13. Có thể lấy một thông tin của một bệnh án bất kỳ theo: mã bệnh án, tên người bệnh, mã bệnh, ngày nhập/xuất viện (trong phạm vi 2 năm). x  
5 14. Toàn bộ nội dung thông tin bệnh án được lưu trữ trên phần mềm máy tính.    
5 15. Trên hệ thống máy tính, bệnh viện có thể xuất thông tin chi tiết về bệnh án, chẩn đoán và điều trị của người bệnh theo: mã bệnh án, tên người bệnh, ngày nhập/xuất viện trong phạm vi 2 năm.    
5 16. Tiến hành đánh giá thực trạng việc quản lý hồ sơ bệnh án của bệnh viện và chỉ ra được những khó khăn, nhược điểm cần giải quyết.    
5 17. Áp dụng kết quả đánh giá vào việc cải tiến chất lượng quản lý hồ sơ bệnh án.    
C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2) (điểm x2)
Kết quả tiêu chí:C3.1 Điểm BV: 3 - Đoàn KT: 0
C3.1 - Quản lý tốt cơ sở dữ liệu và thông tin y tế
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Không cung cấp được các thông tin cơ bản của hoạt động bệnh viện.    
1 2.      Không có một nhân viên phụ trách quản lý thông tin.    
2 3.      Có phân công nhân viên phụ trách quản lý thông tin bệnh viện. x  
2 4.      Có hệ thống biểu mẫu chuẩn hóa và thống nhất toàn bộ bệnh viện dựa trên hệ thống biểu mẫu ghi chép, hồ sơ bệnh án của Bộ Y tế. x  
2 5.      Báo cáo cho các cơ quan quản lý (Bộ Y tế, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh; Sở Y tế) đầy đủ các số liệu theo quy định. x  
2 6.      Có các hệ thống quản lý bệnh viện trên sổ sách (hoặc phần mềm): quản lý người bệnh, quản lý cận lâm sàng, quản lý dược, quản lý vật tư tiêu hao, quản lý viện phí và thanh toán bảo hiểm y tế; quản lý hạ tầng kỹ thuật và trang thiết bị y tế. x  
2 7.      Triển khai áp dụng phần mềm báo cáo thống kê bệnh viện (theo quy định của Bộ Y tế và cơ quan quản lý). x  
3 8.      Hoàn thành đầy đủ việc nhập thông tin, số liệu hoạt động bệnh viện theo quy định của Bộ Y tế định kỳ cuối năm trên hệ thống phần mềm trực tuyến. x  
3 9.      Có hệ thống danh mục thống nhất toàn bệnh viện về giá dịch vụ kỹ thuật y tế theo phân loại của Bộ Y tế cho tất cả các đối tượng người bệnh. x  
3 10. Có phần mềm thống kê hoặc phần mềm quản lý bệnh viện có khả năng kết xuất số liệu sang excel hoặc định dạng khác để phân tích số liệu. x  
3 11. Sử dụng số liệu và thông tin từ phần mềm chuyên môn nghiệp vụ, giúp cho lãnh đạo quản lý và điều hành. x  
3 12. Áp dụng hệ thống mã hóa lâm sàng theo quy định của Bộ Y tế bao gồm mã hóa bệnh tật, tử vong theo “Bảng phân loại thống kê quốc tế về bệnh tật và vấn đề sức khỏe có liên quan” phiên bản lần thứ 10 (ICD 10), “Bảng phân loại quốc tế phẫu thuật, thủ thuật x  
4 13. Xây dựng bảng danh sách các chỉ số thông tin bệnh viện, bao gồm các chỉ số về tổ chức, hoạt động, chuyên môn và các chỉ số khác (ví dụ số giường bệnh, nhân lực bao gồm bác sỹ, điều dưỡng, số lượt khám bệnh, nội trú…)    
4 14. Có theo dõi, đánh giá các chỉ số theo thời gian năm, quý và so sánh giữa các khoa/phòng, bộ phận.    
4 15. Có hệ thống phân tích dữ liệu phục vụ công tác quản trị bệnh viện và công tác hoạt động chuyên môn.    
4 16. Có sử dụng các thông tin từ hệ thống công nghệ thông tin vào việc giám sát, nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh.    
4 17. Xây dựng các công cụ (như bảng kiểm, phần mềm tự động…) và phương pháp để tiến hành giám sát chất lượng số liệu theo định kỳ (hoặc đột xuất), bảo đảm độ tin cậy, trung thực của dữ liệu và giám sát chất lượng số liệu thường xuyên.    
5 18. Dữ liệu thông tin của bệnh viện được phân tích theo thời gian (một giai đoạn hoặc tại một thời điểm bất kỳ) và đưa ra kết quả dưới dạng bảng, hình vẽ, biểu đồ hoặc các dạng hình ảnh khác nhằm phục vụ cho công tác thống kê, dự báo và quản lý hoạt động    
5 19. Triển khai hệ thống thông tin cải thiện chất lượng bệnh viện: có đầy đủ các thông tin, dữ liệu về thời gian chờ đợi của người bệnh, thời gian cấp phát thuốc cho người bệnh, thời gian trả kết quả xét nghiệm…    
5 20. Có thể kết xuất các thông tin phục vụ báo cáo, nghiên cứu… trực tiếp từ phần mềm như mô hình bệnh tật khi nhập, xuất viện, cơ cấu tài chính, thuốc, vật tư… theo năm, quý, tháng, tuần, ngày.    
5 21. Có nghiên cứu hoặc đánh giá về thực trạng quản lý thông tin bệnh viện, và chỉ ra được những khó khăn, nhược điểm cần giải quyết.    
5 22. Áp dụng kết quả đánh giá vào việc cải tiến chất lượng quản lý thông tin.    
Kết quả tiêu chí:C3.2 Điểm BV: 3 - Đoàn KT: 0
C3.2 - Thực hiện các giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và hoạt động chuyên môn
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Máy tính trong bệnh viện không kết nối được với mạng internet.    
2 2.      Có cán bộ CNTT trình độ từ trung cấp trở lên. x  
2 3.      Bệnh viện có máy tính kết nối mạng internet, cho phép nhân viên có khả năng truy cập mạng internet. x  
2 4.      Triển khai ít nhất hai phân hệ phần mềm quản lý nghiệp vụ và chuyên môn. x  
3 5.      Có phòng/tổ CNTT hoặc có cán bộ chuyên trách phụ trách CNTT có trình độ từ cao đẳng hoặc đại học về CNTT trở lên. x  
3 6.      Xây dựng hệ thống máy tính nối mạng nội bộ và ứng dụng phần mềm quản lý chuyên môn trên mạng nội bộ. x  
3 7.      Áp dụng các phần mềm quản lý chuyên môn, hoạt động tại các khoa/phòng. x  
3 8.      Có các phân hệ phần mềm sau: x  
3 a.      Quản lý số liệu thống kê bệnh viện; x  
3 b.      Quản lý người bệnh nội, ngoại trú; x  
3 c.      Kê đơn điện tử cho người bệnh ngoại trú; x  
3 d.      Quản lý viện phí, thanh toán bảo hiểm y tế; x  
3 e.      Quản lý xuất, nhập thuốc. x  
4 9.      Có cán bộ chuyên trách phụ trách CNTT có trình độ đại học đúng chuyên ngành trở lên.    
4 10. Bệnh viện có các phân hệ phần mềm sau:    
4 a.      Quản lý người bệnh nội, ngoại trú;    
4 b.      Kê đơn điện tử cho người bệnh nội trú;    
4 c.      Quản lý kê đơn thuốc;    
4 d.      Quản lý xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh;    
4 e.      Quản lý tài chính - kế toán;    
4 f.       Quản lý nhân sự;    
4 g.      Quản lý hạ tầng kỹ thuật và trang thiết bị bệnh viện;    
4 h.      Quản lý Đào tạo, Chỉ đạo tuyến, Nghiên cứu khoa học;    
4 i.        Quản lý hạ tầng kỹ thuật và trang thiết bị bệnh viện.    
4 11. Có phần mềm kết nối các máy y tế (số hóa nối mạng từ máy y tế đến bác sỹ, điều dưỡng) như máy chẩn đoán hình ảnh (MRI, CT-scanner, CT-conbeam, Pet-CT); siêu âm, máy xét nghiệm hóa sinh, huyết học, miễn dịch, dị ứng, máy đọc kháng sinh đồ; máy thăm dò    
4 12. Toàn bộ các khoa/phòng đều được nối mạng nội bộ và sử dụng thống nhất một phần mềm duy nhất (hoặc nếu sử dụng nhiều phần mềm cần có phương thức trao đổi dữ liệu tự động kết nối giữa các phần mềm server inter-change và giao thức HL-7).    
4 13. Đồng bộ hóa toàn bộ dữ liệu của các khoa/phòng và máy móc, trang thiết bị y tế.    
4 14. Phần mềm CNTT có thể kết xuất các chỉ số một cách trực tiếp.    
4 15. Tiến hành rà soát theo định kỳ (hoặc nghiên cứu, đánh giá) về phần mềm và việc ứng dụng CNTT, có phát hiện các lỗi, vướng mắc cần khắc phục.    
5 16. Có thiết kế phần mềm phân tích thông tin theo thời gian (một giai đoạn hoặc tại một thời điểm bất kỳ) và tự động đưa ra kết quả dưới dạng bảng, hình vẽ, biểu đồ hoặc các dạng hình ảnh khác.    
5 17. Quản lý toàn bộ các hoạt động chuyên môn hồ sơ, bệnh án bằng công nghệ thông tin.    
5 18. Áp dụng y bạ điện tử cho người đến khám bệnh.    
5 19. Có áp dụng bệnh án nội trú điện tử tại một số khoa lâm sàng.    
5 20. Quản lý toàn bộ hoạt động bệnh viện bằng CNTT.    
5 21. Có sử dụng chứng thực điện tử trong các hồ sơ, bệnh án, chỉ định, xét nghiệm, đơn thuốc biên lai… (chữ ký điện tử/vân tay/mã số… có thể được truy cứu và chịu trách nhiệm về mặt pháp lý).    
5 22. Áp dụng kết quả rà soát (hoặc nghiên cứu, đánh giá) vào việc cập nhật, chỉnh sửa phần mềm và cải tiến chất lượng hoạt động của hệ thống CNTT.    
C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6)
Kết quả tiêu chí:C4.1 Điểm BV: 4 - Đoàn KT: 0
C4.1 - Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Không có khoa hoặc tổ kiểm soát nhiễm khuẩn.    
1 2.      Không có người làm công tác kiểm soát nhiễm khuẩn (kể cả kiêm nhiệm).    
2 3.      Đã thành lập hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện. x  
2 4.      Đã thành lập khoa hoặc tổ kiểm soát nhiễm khuẩn. x  
2 5.      Đã thành lập mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn. x  
3 6.      Có nhân viên chuyên trách cho công tác kiểm soát nhiễm khuẩn. x  
3 7.      Đã xác định cơ cấu, số lượng, vị trí việc làm của nhân viên phòng/tổ kiểm soát nhiễm khuẩn dựa trên quy mô hoạt động và hạng bệnh viện. x  
3 8.      Đã xây dựng quy chế hoạt động của hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn. x  
3 9.      Hội đồng KSNK phân công nhiệm vụ rõ ràng cho các thành viên. x  
3 10. Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn hoạt động thường xuyên theo kế hoạch, họp ít nhất 3 tháng 1 lần hoặc khi cần thiết. x  
3 11. Đã bổ nhiệm điều dưỡng trưởng khoa (hoặc tổ) kiểm soát nhiễm khuẩn. x  
3 12. Lãnh đạo khoa/tổ KSNK có trình độ cử nhân đại học trở lên thuộc chuyên ngành y, dược, sinh học, vi sinh, điều dưỡng (hoặc có liên quan). x  
4 13. Đã thành lập khoa kiểm soát nhiễm khuẩn. x  
4 14. Khoa KSNK đã tuyển dụng đầy đủ nhân lực chuyên trách theo đề án vị trí việc làm và phù hợp với quy mô, tính chất chuyên môn của bệnh viện. x  
4 15. Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn đã xây dựng và ban hành các văn bản, hướng dẫn, quy định KSNK cho các khoa/phòng của bệnh viện. x  
4 16. Trưởng khoa kiểm soát nhiễm khuẩn có trình độ đại học trở lên thuộc chuyên ngành y, dược, sinh học, vi sinh, điều dưỡng. x  
4 17. Trưởng khoa kiểm soát nhiễm khuẩn được đào tạo về kiểm soát nhiễm khuẩn (có chứng chỉ khóa học với thời gian đào tạo tối thiểu 3 tháng) hoặc bằng sau đại học có chuyên ngành liên quan tới KSNK. x  
4 18. Trưởng khoa kiểm soát nhiễm khuẩn và điều dưỡng trưởng là nhân viên chuyên trách về kiểm soát nhiễm khuẩn (làm việc 100% thời gian tại khoa). x  
5 19. Trưởng khoa kiểm soát nhiễm khuẩn có trình độ sau đại học đúng chuyên ngành liên quan tới kiểm soát nhiễm khuẩn (hoặc có luận văn/đề tài về KSNK hoặc liên quan).    
5 20. Có quy hoạch trưởng khoa kiểm soát nhiễm khuẩn và có kế hoạch đào tạo nguồn nhân lực kiểm soát nhiễm khuẩn.    
5 21. Các thành viên hội đồng, mạng lưới được tập huấn về KSNK và có chứng chỉ chiếm từ 50% trở lên.    
Kết quả tiêu chí:C4.2 Điểm BV: 3 - Đoàn KT: 0
C4.2 - Xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Chưa xây dựng các hướng dẫn cụ thể về kiểm soát nhiễm khuẩn sử dụng trong bệnh viện.    
2 2.      Bệnh viện đã xây dựng và ban hành một số quy trình cơ bản liên quan đến kiểm soát nhiễm khuẩn, tối thiểu bao gồm: x  
2 a.      Khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ x  
2 b.      Xử lý đồ vải x  
2 c.      Xử lý chất thải x  
3 3.      Các nhân viên của khoa/tổ kiểm soát nhiễm khuẩn được tham gia các lớp đào tạo về kiểm soát nhiễm khuẩn. x  
3 4.      Các thành viên của mạng lưới được tham gia huấn luyện cập nhật chuyên môn về kiểm soát nhiễm khuẩn. x  
3 5.      Bệnh viện xây dựng, phê duyệt và ban hành các hướng dẫn về phòng ngừa chuẩn (sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân, vệ sinh hô hấp và vệ sinh khi ho, sắp xếp người bệnh, tiêm an toàn và phòng ngừa tổn thương do vật sắc nhọn, vệ sinh môi trường, xử x  
3 6.      Bệnh viện có quy trình xử lý các trường hợp rủi ro, phơi nhiễm với các bệnh nguy hiểm hoặc có nguy cơ nhiễm khuẩn cao (tổn thương do vật sắc nhọn, niêm mạc/da tổn thương tiếp xúc với dịch cơ thể…). x  
4 7.      Có hệ thống khử khuẩn/tiệt khuẩn tập trung.    
4 8.      Toàn bộ nhân viên mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn được tập huấn/đào tạo về các quy trình kỹ thuật chuyên môn kiểm soát nhiễm khuẩn, sử dụng đúng và thành thạo các phương tiện phòng hộ cá nhân.    
4 9.      Có tiến hành theo dõi, giám sát việc thực hiện các quy trình và hướng dẫn phòng ngừa kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện.    
5 10. Bệnh viện huấn luyện, đào tạo, tham gia đào tạo, tập huấn cho nhân viên trong bệnh viện/bệnh viện khác về kiểm soát nhiễm khuẩn.    
5 11. Có tiến hành nghiên cứu, đánh giá hoặc giám sát việc thực hiện các quy trình và hướng dẫn phòng ngừa kiểm soát nhiễm khuẩn.    
5 12. Có bản báo cáo kết quả (nghiên cứu, đánh giá hoặc giám sát) việc thực hiện các quy trình và hướng dẫn phòng ngừa kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện, trong đó có phân tích và nêu rõ quy trình nào được tuân thủ tốt và quy trình không được tuân thủ tố    
5 13. Áp dụng kết quả nghiên cứu, đánh giá hoặc giám sát vào việc cải tiến chất lượng thực hiện các quy trình và hướng dẫn phòng ngừa kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện.    
Kết quả tiêu chí:C4.3 Điểm BV: 2 - Đoàn KT: 0
C4.3 - Triển khai chương trình và giám sát tuân thủ rửa tay
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Chưa xây dựng chương trình vệ sinh tay.    
1 2.      Không có hệ thống nước máy.    
2 3.      Đã xây dựng chương trình rửa tay (dựa trên văn bản của lãnh đạo bệnh viện hoặc kế hoạch hoạt động…). x  
2 4.      Đã tổ chức lớp hướng dẫn/tập huấn về vệ sinh tay cho nhân viên y tế. x  
2 5.      Có hệ thống cung cấp nước sạch cho toàn bệnh viện. x  
3 6.      Bệnh viện đã triển khai thực hiện chương trình vệ sinh tay.    
3 7.      Thiết lập hệ thống bồn vệ sinh tay đầy đủ cho nhân viên y tế tại các khoa/phòng/buồng có thực hiện các kỹ thuật, thủ thuật.    
3 8.      Nước rửa tay tại buồng có thực hiện các kỹ thuật, thủ thuật bảo đảm vô khuẩn được xử lý qua hệ thống máy lọc nước hoặc bầu lọc nước (thay định kỳ).    
3 9.      Có các hướng dẫn vệ sinh tay tại các bồn rửa tay.    
3 10. Sẵn có dung dịch sát khuẩn tay nhanh tại các bàn/buồng tiêm và buồng thực hiện các kỹ thuật, thủ thuật.    
3 11. Đã xây dựng các công cụ (câu hỏi, bảng kiểm…) đánh giá việc tuân thủ vệ sinh tay của nhân viên y tế.    
4 12. Có hệ thống bồn rửa tay cho nhân viên, người bệnh, người nhà người bệnh và khách đến thăm tại tất cả các khoa/phòng trong bệnh viện.    
4 13. Các vòi nước rửa tay dành cho nhân viên y tế tại các buồng thực hiện phẫu thuật, thủ thuật được thiết kế điều khiển bằng chân hoặc tự động (tay rửa xong không tiếp xúc với vòi nước để khóa).    
4 14. Sẵn có dung dịch sát khuẩn tay nhanh tại các vị trí (hành lang, trước cửa phòng/buồng…) có nhiều người tiếp xúc chung với vật dụng (tay nắm cửa…).    
4 15. Phát động phong trào vệ sinh tay và duy trình phong trào thường xuyên.    
4 16. Có triển khai đánh giá giám sát tuân thủ vệ sinh tay của nhân viên y tế dựa trên các công cụ đã được xây dựng của bệnh viện.    
4 17. Có nghiên cứu (hoặc khảo sát, đánh giá) việc thực hiện vệ sinh tay của nhân viên các khoa/phòng trong bệnh viện.    
5 18. Công bố kết quả khảo sát, đánh giá về việc thực hiện vệ sinh tay của nhân viên các khoa/phòng trong bệnh viện và đề xuất giải pháp can thiệp.    
5 19. Tiến hành biện pháp can thiệp tăng cường tuân thủ vệ sinh tay.    
5 20. Tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay của nhân viên y tế trong bệnh viện có xu hướng tăng dần theo thời gian (hoặc giữ ổn định ở mức cao trên 95%).    
5 21. Tiến hành nuôi cấy vi khuẩn trong nước tại một số vị trí trọng điểm như vòi nước ở buồng thực hiện phẫu thuật, thủ thuật, cận lâm sàng; vòi nước uống trực tiếp từ các máy lọc nước (và các vị trí khác nếu có điều kiện    
Kết quả tiêu chí:C4.4 Điểm BV: 3 - Đoàn KT: 0
C4.4 - Đánh giá, giám sát và triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.     Không có nhân viên đầu mối chịu trách nhiệm giám sát việc triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn (KSNK).    
2 2.     Bệnh viện có phân công nhân viên giám sát kiểm soát nhiễm khuẩn. x  
2 3.     Đã xây dựng chương trình giám sát KSNK trên phạm vi bệnh viện; trong đó có đề cập nội dung cụ thể giám sát khoa trọng điểm, người trọng điểm… x  
3 4.     Đã xây dựng các công cụ (câu hỏi, bảng kiểm…) đánh giá việc tuân thủ của nhân viên y tế về KSNK huyết, tuân thủ phòng ngừa viêm phổi bệnh viện… x  
3 5.     Có thực hiện giám sát khoa trọng điểm, nhóm người bệnh trọng điểm/các đối tượng có nguy cơ nhiễm khuẩn cao nhưngười bệnh thở máy; người bệnh phẫu thuật; người bệnh suy giảm miễn dịch; người bệnh làm các thủ thuật/can thiệp như thông tiểu, đặt cathe x  
3 6.     Có thực hiện các biện pháp phòng ngừa chủ động theo đường lây (không khí, giọt bắn, tiếp xúc, đường tiêu hóa…). x  
3 7.     Có thực hiện các biện pháp phòng ngừa làm giảm lây nhiễm cho người bệnh và nhân viên y tế (như rửa tay, mang găng, mang phương tiện phòng hộ, xử lý dụng cụ, tiêm an toàn…). x  
3 8.     Có thực hiện phòng ngừa chủ động cho nhân viên y tế (như tiêm phòng cho nhân viên có nguy cơ cao, phòng chống một số bệnh dịch theo mùa hoặc theo mô hình bệnh tật của bệnh viện…). x  
4 9.     Tiến hành theo dõi tình hình vi khuẩn kháng thuốc và báo cáo theo quy định.    
4 10. Có triển khai đánh giá, giám sát tỷ lệ tuân thủ của nhân viên y tế về kiểm soát nhiễm khuẩn dựa trên các công cụ đã được xây dựng của bệnh viện.    
4 11. Có tiến hành nghiên cứu về kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV).    
4 12. Có báo cáo kết quả nghiên cứu về kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, có đề xuất các giải pháp can thiệp và phổ biến cho các khoa/phòng.    
4 13. Có danh sách người bệnh bị nhiễm khuẩn bệnh viện và thống kê tỷ lệ NKBV.    
5 14. Có kết quả giám sát việc tuân thủ KSNK các khoa/phòng tại khoa KSNK.    
5 15. Công bố tỷ lệ tuân thủ KSNK của các khoa/phòng cho các khoa/phòng.    
5 16. Công bố tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tại các báo cáo (như tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trong tổng số phẫu thuật, tỷ lệ viêm phổi bệnh viện trên 1000 ngày thở máy, tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu trên 1000 ngày mang xông tiểu (sonde), nhiễm khuẩn huyết trên 100    
5 17. Có cơ sở dữ liệu về nhiễm khuẩn bệnh viện, có thể truy xuất các thông tin có liên quan như số người bị nhiễm khuẩn bệnh viện, địa điểm, thời gian…    
5 18. Ứng dụng các kết quả nghiên cứu vào hoạt động thực tiễn, tiến hành biện pháp can thiệp tăng cường KSNK, làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện.    
5 19. Tỷ lệ tuân thủ KSNK của nhân viên y tế đối với một số chương trình có xu hướng tăng dần hàng năm.    
5 20. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện được theo dõi và giảm hàng năm.    
Kết quả tiêu chí:C4.5 Điểm BV: 3 - Đoàn KT: 0
C4.5 - Chất thải rắn bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Không phân loại, không thu gom chất thải y tế.    
1 2.      Phát hiện thấy bệnh viện có hình thức xử lý rác gây ô nhiễm nghiêm trọng như chôn chất thải y tế ngay trong hoặc ngoài khuôn viên bệnh viện, hoặc đốt chất thải y tế trực tiếp không sử dụng lò đốt.    
1 3.      Phát hiện thấy bệnh viện có hình thức thu gom chất thải rắn gây ô nhiễm môi trường, không bảo đảm vệ sinh hoặc có nguy cơ phát tán vi khuẩn, chất thải nguy hại ra môi trường.    
1 4.      Bị cảnh sát môi trường phạt về hành vi vi phạm xử lý chất thải rắn.    
1 5.      Phát hiện thấy tình trạng ô nhiễm môi trường đất, nước, không khí do chất thải rắn của bệnh viện gây ra (có mùi hôi thối, ruồi nhặng, chuột, kim loại nặng… xuất phát từ nơi chứa chất thải rắn).    
2 6.      Bệnh viện có thực hiện phân loại chất thải y tế. x  
2 7.      Chất thải rắn y tế được phân thành tối thiểu 2 loại: chất thải rắn y tế nguy hại và chất thải rắn thông thường. x  
2 8.      Có bố trí thùng rác có nắp đậy đựng chất thải sinh hoạt ngoài sân và ở đầu và cuối hành lang của các tầng (và bố trí thêm ở giữa nếu hành lang dài, do bệnh viện tự quyết định). Thùng rác được đặt ở vị trí thuận tiện. x  
2 9.      Bệnh viện có trang bị các túi, thùng để thu gom chất thải y tế. x  
2 10. Có trang bị đủ hộp đựng chất thải vật sắc nhọn và quản lý chất thải vật sắc nhọn bảo đảm an toàn. x  
2 11. Có quy định của bệnh viện về việc phân loại, thu gom, vận chuyển, lưu giữ và xử lý chất thải rắn y tế. x  
3 12. Có trang bị đủ về số lượng và đúng về chất lượng, màu sắc các túi, thùng để thu gom chất thải y tế (tối thiểu 2 loại túi hoặc thùng đựng chất thải rắn y tế được phân biệt bằng hai màu là màu vàng và màu xanh). x  
3 13. Có quy định phân loại rác, được dán hoặc treo ở những vị trí dễ đọc và ngay tại nơi đặt thùng rác. x  
3 14. Nhân viên y tế được phân công tiếp nhận đồ bẩn có các trang bị bảo hộ lao động phù hợp. x  
3 15. Bệnh viện có nhà lưu trữ tạm thời chất thải y tế theo quy định. x  
3 16. Có nhà kho (hoặc khu riêng biệt) để chứa các dụng cụ làm vệ sinh. x  
3 17. Bệnh viện thực hiện xử lý chất thải rắn y tế theo quy định (có hệ thống xử lý chất thải rắn vận hành theo quy định hoặc ký hợp đồng với đơn vị chức năng khác xử lý chất thải rắn y tế theo đúng quy trình an toàn, vệ sinh). x  
4 18. Có thực hiện phân loại chất thải rắn y tế tại nguồn.    
4 19. Thùng rác có các màu khác nhau, có in biểu tượng cho từng loại chất thải rắn: chất thải lây nhiễm, chất thải thông thường, chất thải tái chế...    
4 20. Có nhà lưu trữ chất thải rắn đạt chuẩn quy định: có phòng lưu trữ chất thải lây nhiễm, chất thải nguy hại riêng…    
4 21. Có hướng dẫn rõ ràng (bằng chữ viết hoặc hình ảnh, tranh vẽ…) về phân loại chất thải cho người bệnh, người nhà và nhân viên y tế.    
5 22. Có thực hiện các biện pháp can thiệp để giảm thiểu chất thải rắn y tế nguy hại.    
5 23. Có thực hiện giảm thiểu chất thải rắn y tế nguy hại ngay từ khi mua sắm các trang thiết bị, vật tư y tế mới.    
5 24. Áp dụng các giải pháp để giảm thiểu phát sinh chất thải rắn y tế tại nguồn.    
5 25. Có thu gom chất thải tái chế riêng để giao cho đơn vị có tư cách pháp nhân thực hiện việc tái chế.    
5 26. Có sáng kiến hoặc cải tiến về kỹ thuật nhằm giảm chi phí trong xử lý chất thải rắn y tế.    
5 27. Các chỉ tiêu về xử lý chất thải bảo đảm các quy chuẩn quốc gia về môi trường.    
5 28. Có nghiên cứu hoặc đánh giá về thực trạng quản lý chất thải rắn y tế của bệnh viện, trong đó có chỉ ra các nhược điểm, khiếm khuyết cần khắc phục.    
5 29. Áp dụng kết quả nghiên cứu hoặc đánh giá vào việc cải tiến chất lượng quản lý chất thải rắn y tế.    

Bệnh viện Cần Giuộc triển khai chạy thận nhân tạo

          Sau thời gian chuẩn bị về nhân sự và trang thiết bị, ngày 11/5/2017 Bệnh viện Đa Khoa Khu Vực Cần Giuộc bắt đầu triển khai chạy thận nhân tạo cho bệnh nhân suy thận ở địa phương và các huyện lân cận. Bệnh viện đưa vào hoạt động 05 máy chạy thận nhân tạo, tổng trị giá hơn 03 tỉ đồng. Đây là bệnh viện tuyến huyện thứ 05 trên địa bàn tỉnh đưa vào hoạt động dịch vụ này. Trong ngày triển khai, tiến sĩ - bác sĩ Nguyễn Minh Tuấn –Trưởng khoa Thận nhân tạo bệnh viện Chợ Rẫy TP.HCM đã trực tiếp đến hướng dẫn, chuyển giao kỹ thuật cho đội ngũ y bác sỹ của bệnh viện Cần Giuộc và sẽ trực tiếp giám sát hỗ trợ thời gian tối thiểu 1 tháng trước khi chuyển giao hoàn toàn cho bệnh viện.

          Để chuẩn bị cho công tác triển khai, bệnh viện đã cử đội ngũ y, bác sĩ, điều dưỡng đào tạo tại Bệnh viện Chợ Rẫy TP.HCM và Bệnh viện Đa khoa Long An, nhằm nâng cao trình độ chuyên môn, vận hành hệ thống máy chạy thận, phục vụ tốt yêu cầu chăm sóc sức khỏe cho người bệnh. Song song đó, bệnh viện cũng tiến hành đầu tư cơ sở vật chất với trang thiết bị và liên kết với công ty B.Braun Việt Nam đặt máy chạy thận.

          Việc đưa vào hoạt động dịch vụ này góp phần giảm thiểu tình trạng quá tải ở bệnh viện tuyến trên, giúp người bệnh tiết kiệm chi phí khám, chữa bệnh vì không phải đi xa, mà vẫn có thể được điều trị hiệu quả ở tuyến huyện./.

TNT

Bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Cần Giuộc

 

HỘI THI NẤU ĂN CHÀO MỪNG NGÀY

PHỤ NỮ VIỆT NAM 20-10

            Hằng năm, vào dịp lễ 20/10 Bệnh viện ĐKKV Cần Giuộc tổ chức hội thi nấu ăn cho nhân viên bệnh viện. Năm nay với 15 tổ công đoàn tham gia, mỗi tổ hai đầu bếp với thời gian nấu là 1 giờ 30 phút. Phần thi hoàn thành sẽ được trình bày và chấm giải tại hội trường Bệnh viện.

NA1

            Hội thi mang ý nghĩa sâu sắc là tôn vinh người phụ nữ Việt Nam, cũng là dịp để mọi người thi thố tài năng làm bếp, gặp gỡ, giao lưu và có những giây phút vui vẻ bên nhau. 
            Hội thi mang chủ đề "Bữa cơm nghĩa tình" nên sẽ có rất nhiều nét mới mẽ so với năm ngoái, với thực đơn phong phú hơn, màu sắc hơn và ngon hơn!

NA2 NA3
NA4 NA5

 

PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)
A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6)
       
Kết quả tiêu chí:A1.1 Điểm BV: 4 - Đoàn KT: 0
A1.1 - Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn cụ thể
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Không có biển hiệu bệnh viện hoặc biển hiệu bị mất chữ, mất nét, méo, xệ.    
1 2.      Chưa có bàn/quầy và nhân viên đón tiếp, hướng dẫn người bệnh.    
1 3.      Không đạt một trong các tiểu mục từ 4 đến 10.    
2 4.      Biển hiệu bệnh viện đầy đủ, không bị mất chữ hoặc mất nét, méo, xệ. x  
2 5.      Trong phạm vi 500m có biển báo bệnh viện tại đầy đủ các hướng đến. x  
2 6.      Trước các lối rẽ từ đường chính vào đường nhỏ có biển báo bệnh viện (trong trường hợp bệnh viện không nằm ở đường chính). x  
2 7.      Cổng bệnh viện được đánh số; cổng chính ghi rõ “Cổng số 1”; các cổng phụ ghi rõ từng số theo một chiều thống nhất; đối với cổng nội bộ có chỉ dẫn rõ ràng “cổng nội bộ cho nhân viên bệnh viện”. x  
2 8.      Có biển báo chỉ dẫn bãi trông giữ xe. x  
2 9.      Có bàn/quầy đón tiếp, hướng dẫn người bệnh. x  
2 10. Bàn tiếp đón ở vị trí thuận tiện cho người bệnh tiếp cận, có biển hiệu rõ ràng x  
2 11. Có nhân viên y tế đón tiếp, hướng dẫn người bệnh: mặc đồng phục và mang biển tên hoặc đeo băng vải để người bệnh dễ nhận biết. x  
3 12. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 4 đến 10. x  
3 13. Các điểm trông giữ xe nằm trong khuôn viên bệnh có biển báo rõ ràng. x  
3 14. Biển báo niêm yết giá tiền và thời gian trông xe rõ ràng, cụ thể, không gạch xóa và có số điện thoại tiếp nhận ý kiến phản hồi. x  
3 15. Có sơ đồ bệnh viện cụ thể, chú thích, chỉ dẫn rõ ràng tại chỗ dễ quan sát, có hiển thị người xem đang đứng ở đâu; chữ viết đủ kích thước cho người có thị lực bình thường đọc được ở khoảng cách 3 mét. x  
3 16. Các tòa nhà được đánh chữ cái (hoặc số) rõ ràng, đầy đủ các mặt hoặc tối thiểu đầy đủ các mặt nhìn thấy được. x  
3 17. Trước lối vào mỗi khoa/phòng có biển tên rõ ràng và dễ nhìn thấy. x  
3 18. Biển số buồng bệnh và biển chỉ dẫn số buồng bệnh ở vị trí dễ nhìn. x  
4 19. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 11 đến 15. x  
4 20. Có sơ đồ chỉ dẫn các quy trình khám chữa bệnh cho người bệnh có và không có BHYT. x  
4 21. Bàn thông tin có nhân viên trực thường xuyên (trong giờ hành chính) tiếp đón, hướng dẫn và giải đáp cho người bệnh. x  
4 22. Cầu thang bộ và (hoặc) thang máy được đánh số rõ ràng. x  
4 23. Trước mỗi cửa buồng khám, chữa bệnh có bảng tên về các nhân viên y tế phụ trách. x  
5 24. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 16 đến 20.    
5 25. Có đầy đủ sơ đồ bệnh viện tại các điểm giao cắt chính trong bệnh viện; có hiển thị người xem đứng ở đâu.    
5 26. Khoa khám bệnh có vạch màu khác nhau (dán/gắn dưới sàn nhà, trên tường). Các vạch màu hướng dẫn đến các địa điểm/công việc khác nhau (ví dụ đến buồng xét nghiệm, chụp X-Quang…) hoặc dành cho các đối tượng người bệnh khác nhau.    
5 27. Cầu thang của tòa nhà ghi rõ phạm vi của khoa và số phòng.    
5 28. Số buồng bệnh được đánh số theo quy tắc thống nhất của bệnh viện, thuận tiện cho việc tìm kiếm.    
5 29. Biển tên khoa/phòng được viết bằng hai thứ tiếng Việt và Anh (trên phạm vi toàn bệnh viện).    
       
Kết quả tiêu chí:A1.2 Điểm BV: 3 - Đoàn KT: 0
A1.2 - Người bệnh được chờ đợi trong phòng đầy đủ tiện nghi và được vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Không có phòng hoặc sảnh chờ cho người bệnh và người nhà người bệnh.    
1 2.      Phòng hoặc sảnh chờ không có ghế hoặc có ghế hỏng không dùng được.    
1 3.      Không đạt một trong các tiểu mục từ 4 đến 7.    
2 4.      Mái nhà có 2 lớp trở lên, bảo đảm cách nhiệt tốt giữa trong nhà và ngoài trời. x  
2 5.      Có phòng, sảnh chờ cho người bệnh và người nhà. x  
2 6.      Sẵn có cáng tại khu vực khám bệnh để vận chuyển người bệnh. x  
2 7.      Sẵn có xe đẩy tại khu vực khám bệnh để vận chuyển người bệnh. x  
3 8.      Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 4 đến 7. x  
3 9.      Phòng chờ bảo đảm thoáng mát mùa hè; kín gió và ấm vào mùa đông. x  
3 10. Phòng chờ có đủ số lượng quạt (hoặc điều hòa) hoạt động thường xuyên. x  
3 11. Phòng chờ đủ chỗ ngồi cho tối thiểu 10% số lượt người bệnh đến khám trung bình trong một ngày (dựa trên số liệu tổng lượt khám trung bình/ngày). x  
3 12. Có ti-vi cho người bệnh xem tại phòng chờ. x  
3 13. Người bệnh nặng được vận chuyển bằng các phương tiện vận chuyển và có nhân viên y tế dẫn đi làm các xét nghiệm cận lâm sàng. x  
4 14. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 8 đến 13. x  
4 15. Có khảo sát lại và mua bổ sung ghế chờ cho người bệnh tại khu vực chờ mỗi năm một lần. x  
4 16. Phòng chờ đủ chỗ cho tối thiểu 20% số lượt người bệnh đến khám trung bình trong một ngày (dựa trên số liệu tổng lượt khám trung bình trong ngày). x  
4 17. Phòng chờ có điều hòa một chiều hoạt động thường xuyên; nếu hỏng được sửa chữa, thay thế kịp thời.    
4 18. Lối đi giữa toàn bộ các khối nhà trong bệnh viện có mái hiên che nắng, mưa cho người bệnh và nhân viên bệnh viện.    
5 19. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 14 đến 18.    
5 20.Phòng chờ bảo đảm nhiệt độ thích hợp cho người bệnh.    
       
Kết quả tiêu chí:A1.3 Điểm BV: 4 - Đoàn KT: 0
A1.3 - Bệnh viện tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng người bệnh
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đoàn đánh giá
1 1.      Bệnh viện chưa tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh.    
1 2.      Không đạt tiểu mục 3.    
2 3.      Có xây dựng kế hoạch nâng cao chất lượng phục vụ tại khoa khám bệnh dựa trên khảo sát thực tế. x  
3 4.      Đạt tiểu mục 3. x  
3 5.      Xây dựng và công bố quy trình khám bệnh đầy đủ dành cho đối tượng BHYT và không có BHYT. x  
3 6.      Quy trình khám bệnh được trình bày rõ ràng, dễ hiểu và đặt hoặc treo ở vị trí dễ nhìn, dễ đọc. x  
3 7.      Có niêm yết giờ khám, lịch làm việc của các buồng khám, cận lâm sàng rõ ràng. x  
3 8.      Có phương án và phân công cụ thể để tăng cường nhân lực trong giờ cao điểm của khoa khám bệnh (trong trường hợp có đông người bệnh đến khám). x  
3 9.      Có bố trí bàn, buồng khám bệnh dự phòng tăng cường trong những thời gian cao điểm (trong trường hợp có đông người bệnh đến khám). x  
4 10. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 4 đến 9. x  
4 11. Có tiến hành đánh giá định kỳ thời gian chờ đợi của người bệnh và phát hiện được các vấn đề cần cải tiến. x  
4 Nếu bệnh viện có đông người bệnh đến khám, cần đạt các tiểu mục sau: x  
4 12. * Có bố trí thêm các ô, quầy thu viện phí, bảo hiểm y tế. x  
4 13. * Có tăng thêm bác sỹ cho khoa khám bệnh (làm 100% thời gian tại phòng khám hoặc trong lúc cao điểm). x  
4 14. * Có tăng thêm điều dưỡng cho khoa khám bệnh (làm 100% thời gian tại phòng khám hoặc trong lúc cao điểm). x  
4 15. * Bố trí thêm nhân viên thu viện phí, giảm thời gian chờ đợi của người bệnh. x  
5 16. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 10 đến 15. x  
5 17. Bệnh viện tính được thời gian trung bình của một lượt khám bệnh (dựa hoàn toàn vào hệ thống công nghệ thông tin) cho toàn bộ các người bệnh sau:
a.      Chỉ khám lâm sàng
b.      Khám lâm sàng + xét nghiệm (sinh hóa, huyết học…)
c.      Khám lâm sàng
x  
5 18. Có áp dụng các giải pháp can thiệp làm giảm thời gian chờ đợi của người bệnh. x  
5 19. Có các cam kết và công khai các cam kết về thời gian chờ đợi tối đa cho một hoạt động liên quan đến khám bệnh (ví dụ người bệnh được chờ tối đa 3 phút cho đăng ký khám, chờ tối đa 5 phút cho lấy máu…).    
       
Kết quả tiêu chí:A1.4 Điểm BV: 4 - Đoàn KT: 0
A1.4 - Bệnh viện bảo đảm các điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời
Mức Bậc thang chất lượng Bệnh viện tự đánh giá Đo