Hỗ Trợ Trực Tuyến

Tel: (07) 2387 4213

Sơ đồ đường đi

Thống kê truy cập

279472
Hôm nay
Tổng cộng
15
279472

Thứ sáu, 06 Tháng 3 2020

Phác đồ điều trị Bệnh viện Đa khoa khu vực Cần Giuộc

Viết bởi : 
Chuyên mục : Tin Tức
Lượt xem : 119

CO GIẬT TRẺ EM

Khoa cấp cứu

I- CHAÅN ÑOAÙN:

- Hoûi tieàn söû: soát cao co giaät, đoäng kinh, roái loaïn chuyeån hoùa, chaán thöông ñaàu, tieáp xuùc ñoäc chaát, phaùt trieån taâm thaàn vaän ñoäng.

- Tính chaát côn giaät: toaøn theå, cuïc boä toaøn theå hoùa hay khu truù, thôøi gian giaät.

- Khaùm: tri giaùc. daáu hieäu sinh toàn, daáu hieäu toån thöông lieân quan ñeán chaán thương, daáu hieäu thieáu maùu, daáu hieäu maøng naõo, daáu hieäu thaàn kinh khu truù.

- Xét nghiệm cần làm: coâng thöùc maùu, kyù sinh truøng soát reùt, đöôøng huyeát, ion ñoà, choïc doø tuûy soáng …

II- ÑIEÀU TRÒ:

1- Hoã trôï hoâ haáp:

- Ñaët beänh nhaân naèm nghieâng, ñaàu ngöõa, đaët caây ñeø löôõi quaán gaïc.

- Huùt ñaøm nhớt, cho thôû Oxygen ñeå ñaït SpO2 92-96%.

- Ñaët NKQ giuùp thôû neáu thaát baïi vôùi Oxygen hay coù côn ngöng thôû.

2- Caét côn co giaät:

Tui

Lieàu baét ñaàu Diazepam

Tiêm mạch chậm (0,2 mg/kg)

Bôm haäu moân (0,5 mg/kg)

< 1 tuoåi

1 - 2 mg

2,5 - 5 mg

1 - 5 tuoåi

3 mg

7,5 mg

5 - 10 tuoåi

5 mg

10 mg

> 10 tuoåi

5 - 10 mg

10 - 15 mg

Chuyeån viện ngay khi duøng Diazepam toång lieàu 1mg/kg maø chöa caét côn giaät.

3- Ñieàu trò nguyeân nhaân:

- Co giaät do soát cao: Paracetamol 15 - 20 mg/kg/lieàu đặt hậu môn.

- Haï ñöôøng huyeát: treû lôùn: dd Glucose 30% : 2ml/kg tiêm mạch ( treû sô sinh: dd Glucose 10% ). Sau ñoù duy trì baèng dd Glucose 10% truyền tĩnh mạch.

- Nguyeân nhaân ngoaïi khoa: chaán thöông ñaàu, xuaát huyeát, u naõo: chuyển viện.

Tài liệu tham khảo :Phác đồ điều trị Cấp cứu BV Nhi Đồng I

ONG ÑOÁT

Khoa cấp cứu

I- CHAÅN ÑOAÙN:

- Hỏi daëc ñieåm ong, thôøi ñieåm ong ñoát, tieàn söû dò öùng

- Ñeám soá löôïng noát chích. Noát chích cuûa ong voø veõ coù daáu hoaïi töû.

- Daáu hieäu taïi choã: maån ñoû, ngöùa, ñau.

- Toaøn thaân: tìm dấu hiệu sốc phản vệ, suy hô hấp, suy thận cấp

- Xét nghiệm: chöùc naêng gan, thaän, Ion ñ, tổng phân tích nước tiểu.

II- ÑIEÀU TRÒ:

1- Phaùt hieän vaø ñieàu trò ngay soác phaûn veä:

- Xem phác đồ điều trị sốc phản vệ.

- Taát caû caùc tröôøng hôïp ong ñoát caàn ñöôïc theo doõi saùt trong 6 giôø ñaàu, ñeå phaùt hieän soác phaûn veä. Sau đó, neáu ñieàu trò ngoaïi truù phaûi höôùng daãn caùc daáu hieäu naëng caàn taùi khaùm ngay như tieåu ít, thay ñoåi maøu sắc nöôùc tieåu, khoù thôû.

- Tieâu chuaån nhaäp vieän: soác phaûn veä hoaëc coù phaûn öùng dò öùng hoặc ong voø veõ ñoát > 10 muõi.

2- Phoøng ngöøa vaø ñieàu trò nhieãm truøng veát caén:

- Saên soùc veát thöông: röûa veát thöông vôùi Betadine hoaëc Blue methylene.

- Neáu coù nhieãm truøng veát ñoát hay do ong voø veõ ñoát >10 muõi: khaùng sinh Cephalosporine theá heä 1: Cephalexine 50 mg/kg/ngaøy ( uống ).

- Neáu coù baèng chöùng nhieãm truøng toaøn thaân nhö soát, BC taêng: khaùng sinh Cephalosporine theá heä 3: Cefotaxim 100 mg/kg/ngaøy tiêm mạch.

3- Ñieàu trò bieán chöùng: suy thaän caáp, suy hoâ haáp.

4- Theo doõi: daáu hieäu sinh toàn, nöôùc tieåu,chức năng gan thận,Ion ñoà.

Tài liệu tham khảo:

$1-         Phác đồ điều trị Nội khoa BV Chợ Rẫy

TIEÂU CHAÛY CAÁP MẤT NƯỚC

I- CHAÅN ÑOAÙN:

- Hỏi: thôøi gian tieâu chaûy, đaëc tính phaân: coù maùu trong phaân ? Có sốt không ?

- Vấn đề dinh döôõng, thuoác ñaõ duøng ( khaùng sinh, thuoác caàm tieâu chaûy ) .

- ÔÛ vuøng dòch teå taû

- Khám: daáu hieäu maát nöôùc, daáu hieäu bieán chöùng: roái loaïn ñieän giaûi, roái loaïn kieàm toan, haï ñöôøng huyeát, roái loaïn tri giaùc, co giaät, hoân meâ.

- Suy thaän caáp: tieåu ít, phuø, cao huyeát aùp, löø ñöø.

- Xeùt nghieäm maùu, soi phaân, Ion ñoà, ñöôøng huyeát, chöùc naêng thaän, sieâu aâm buïng.

Möùc ñoä maát nöôùc:

 

Möùc ñoä maát nöôùc

Daáu hieäu

1

Maát nöôùc naëng

Khi coù 2 trong 4 daáu hieäu Þ

1_ Li bì hoaëc hoân meâ

2_ Maét truõng

3_ Khoâng uoáng ñöôïc hoaëc uoáng keùm

4_ Neáp veùo da maát raát chaäm

2

Coù maát nöôùc

Khi coù 2 trong 4 daáu hieäu Þ

1_ Kích thích, vaät vaõ

2_ Maét truõng

3_ Uoáng haùo höùc, khaùt

4_ Neáp veùo da maát chaäm

3

Khoâng maát nöôùc

Khi khoâng duû caùc daáu hieäu phaân loaïi maát nöôùc naëng hay coù maát nöôùc

II- ÑIEÀU TRÒ:

1- Ñieàu trò tiêu chảy cấp maát nöôùc nặng:

- Baét ñaàu truyeàn tónh maïch ngay theo phaùc ñoà C, trong khi chôø laäp ñöôøng truyeàn thì cho treû uoáng ORS neáu treû coøn uoáng ñöôïc.

- Loaïi dòch truyeàn: dd Lactat Ringer hoaëc Natri Chlorua 0,9%

- Lieàu löïông : 100ml/kg ñöôïc chia ra nhö sau:

Tuổi

Truyeàn böôùc ñaàu 30ml/kg

Sau ñoù truyeàn 70ml/kg

< 12 thaùng

Truyeàn trong 1 giôø ñaàu

Truyeàn trong 5 giôø tieáp theo

> 12 thaùng

Truyeàn trong 30 phuùt ñaàu

Truyeàn trong 2 gi 30 phuùt tieáp theo

- Ñaùnh giaù laïi moãi 15 – 30 phuùt cho ñeán khi maïch quay maïnh. Neáu tình traïng maát nöôùc khoâng caûi thieän thì taêng toác ñoä dòch truyeàn nhanh hôn vaø ñaùnh giaù laïi moãi giôø cho ñeán khi tình traïng maát nöôùc caûi thieän.

- Neáu beänh nhi heát maát nöôùc naëng nhöng coøn maát nöôùc thì coù theå ngöng truyeàn dòch vaø chuyeån sang uoáng ORS trong 4 giôø theo phaùc ñoà B, neáu treû coøn buù meï thì khuyeán khích cho treû buù meï thöôøng xuyeân hôn.

- Neáu treû khoâng coøn daáu hieäu maát nöôùc thì chuyeån sang cho uoáng ORS theo phaùc ñoà A, khuyeán khích cho buù meï thöôøng xuyeân vaø giöõ treû laïi beänh vieän theo doõi ít nhaát 6 giôø tröôùc khi cho treû veà nhaø.

2- Điều trị tiêu chảy cấp coù maát nöôùc:

- Buø dòch baèng ORS : 75 ml/kg uoáng trong 4 giôø.

- Treû dưới 6 thaùng neáu khoâng buù meï: cho uoáng theâm 100 – 200ml nöôùc saïch trong luùc buø nước.

- Neáu buïng chöôùng, noân oùi lieân tuïc hoaëc toác ñoä thaûi phaân cao ( > 10ml/kg/giôø hoaëc > 10 laàn ) Þ truyeàn tónh maïch Lactat Ringer 75ml/kg trong 4 giôø.

            3- Ñieàu trò khaùng sinh: khi tieâu phaân coù maùu hoaëc nghi ngôø taû.

4- Ñieàu trò hoã trợ:

- Trong 4 giôø ñaàu buø nöôùc khoâng neân cho treû aên theâm gì ngoaøi söõa meï.

- Treû ñieàu trò theo phaùc ñoà B neân cho aên sau 4 giôø ñieàu trò.

Tài liệu tham khảo: Phác đồ điều trị Cấp cứu BV Nhi Đồng I

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ ĐAU BỤNG CẤP

Khoa cấp cứu

1. NHẬN ĐỊNH MỘT NGƯỜI BỆNH BỊ ĐAU BỤNG CẤP:

- Hỏi tính chất đau bụng: vị trí, cường độ, đau lan đi đâu.

- Hoàn cảnh đau bụng: sau khi ăn thức ăn ôi thiu hoặc bị sang chấn ở bụng, hoặc tự nhiên đau ...

- Các triệu chứng kèm theo: sốt, nôn, trung, đại tiện, tiểu tiện.

- Làm các xét nghiệm giúp chẩn đoán: công thức máu, amylase máu ...

-X quang: chụp ổ bụng tìm liềm hơi dưới cơ hoành.

2. CÁC TRƯỜNG HỢP ĐAU BỤNG CẤP NGOẠI KHOA:

2.1. Tắc ruột cơ học:

2.1.1. Triệu chứng:

- Đau bụng từng cơn, nôn, bí trung - đại tiện.

- Bụng chướng, có dấu hiệu rắn bò, có hình quai ruột nổi.

- Chụp ổ bụng: có mức nước – mức hơi.

- Khai thác tiền sử có thể trước đây người bệnh có mổ bụng.

2.1.2. Chăm sóc và hướng điều trị

- Truyền dịch, điều chỉnh rối loạn nước và điện giải.

- Đặt ống thông dạ dày, ống thông hậu môn giảm chướng bụng cho người bệnh.

- Dùng kháng sinh đề phòng nhiễm khuẩn.

- Theo dõi sát tình trạng của người bệnh ( phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc ), chuẩn bị cho phẫu thuật nếu điều trị nội khoa không kết quả.

2.2. Viêm ruột hoại tử:

2.2.1. Triệu chứng:

Bệnh cảnh lâm sàng thay đổi tuỳ theo trẻ sơ sinh hay trẻ lớn:

- Sốt, nôn ra sữa, ra chất mật đôi khi lẫn máu.

- Phân thường lỏng, có máu mũi, hoặc màu nâu khó ngửi.

- Bụng chướng, nếu thủng ruột có thể thấy phản ứng thành bụng.

- Truỵ tim mạch đi kèm với phân màu nâu hay có máu.

- X quang có hơi trong ổ bụng.

- Xét nghiệm máu : có bạch cầu tăng...

2.2.2. Chăm sóc và hướng điều trị:

- Nuôi dưỡng đường TM, để ruột nghỉ ngơi, bảo đảm nhu cầu dinh dưỡng.

- Dùng kháng sinh chống nhiễm khuẩn.

- Điều trị tích cực chống sốc: truyền máu hoặc truyền huyết thanh ...

- Điều trị ngoại khoa khi có biến chứng thủng ruột.

2.3. Lồng ruột cấp: thường hay gặp ở trẻ bụ bẫm từ 3 tháng - 2 tuổi, nhất là trẻ 6 - 9 tháng, vùng hồi manh tràng hay bị lồng hơn các đoạn khác.

2.3.1. Triệu chứng:

- Đau bụng cơn, nôn bỏ bú, đại tiện ra máu.

- Sờ: đôi khi thấy đoạn ruột lồng.

- X quang: có “ hình ảnh càng cua”, “ hình đáy chén”.

2.3.2. Chăm sóc và hướng điều trị:

- Tháo lồng bằng hơi.

- Mổ để tháo lồng trong trường hợp: lồng ruột để chậm hơn 24 giờ, ở trẻ nhỏ dưới 3 tháng hoặc tháo lồng bằng hơi thất bại.

- Sau khi tháo lồng bằng hơi phải theo dõi sát khi trẻ tỉnh khóc có thể cho bú, còn nếu phải mổ thì chăm sóc như những trường hợp mổ bụng khác       ( nuôi bằng đường tĩnh mạch, khi có trung tiện mới cho ăn ...).

2.4. Viêm ruột thừa cấp:

2.4.1. Triệu chứng:

- Đau bụng quanh rốn sau đó khư trú vùng hố chậu phải, mới đầu nhẹ sau đau ngày càng nhiều và liên tục.

- Sốt, nôn thường hay gặp, có thể có bí trung - đại tiện.

- Bụng: ấn điểm Mac - Burney đau.

- Xét nghiệm bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng.

Nếu đến muộn có thể thấy dấu hiệu phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc do ruột thừa bị vỡ gây viêm phúc mạc toàn thể.

2.4.2. Chăm sóc và hướng điều trị:

- Khi nghi ngờ viêm ruột thừa, cần gửi người bệnh đến các cơ sở chuyên khoa phẫu thuật, không dùng thuốc giảm đau, không tiêm thuốc vào vùng đau, không thụt tháo, vì sẽ làm lu mờ triệu chứng cần theo dõi.

- Hồi sức cho người bệnh, bù đủ nước điện giải.

- Sau mổ chăm sóc như những trường hợp mổ bụng khác.

2.5. Thủng tạng rỗng:

2.5.1. Triệu chứng:

- Người bệnh có tiền sử loét dạ dày - tá tràng, ở thanh niên có thể thấy triệu chứng điển hình:

- Đau bụng đột ngột dữ dội như dao đâm vùng thượng vị.

- Bụng cứng như gỗ, các múi cơ bụng nổi rõ, người bệnh đau khắp bụng.

- Mất vùng đục trước gan.

- X quang thấy liềm hơi dưới cơ hoành ( chụp ở tư thế đứng ).

2.5.2. Chăm sóc và hướng điều trị:

- Khi chẩn đoán thủng tạng rỗng phải chỉ định mổ cấp cứu, do đó phải chuẩn bị các điều kiện để phẫu thuật hoặc chuyển bệnh nhân đến cơ sở y tế gần nhất có khả năng phẫu thuật.

- Hoàn thành các xét nghiệm, làm cam kết mổ, truyền dịch.

- Đặt ống thông dạ dày, chuẩn bị các điều kiện để cho người bệnh đi mổ.

- Phẫu thuật khâu lại lỗ thủng dạ dày, ruột, nếu có thể thì cắt dạ dày nối vị tràng.

- Chăm sóc người bệnh sau mổ phải đặt ống thông dạ dày hút để giảm áp lực chỗ thủng vừa khâu vào.

2.6. Trường hợp chảy máu trong bụng:

2.6.1. Triệu chứng:

- Người bệnh có biểu hiện hội chứng mất máu: khát nước, mạch nhanh nhỏ, HA hạ, da niêm mạc nhợt, XN máu thấy số lượng HC giảm, Hct giảm.

- Chọc dò ổ bụng thấy có máu, có thể chọc rửa ổ bụng thấy có dịch màu hồng như nước rửa thịt, đây là triệu chứng chắc chắn chẩn đoán vỡ tạng đặc.

- Nếu có đi tiểu ra máu: nghĩ đến thận bị vỡ.

2.6.2. Chăm sóc và hướng điều trị:

- Theo dõi huyết áp ( nửa giờ/ lần nếu cần ).

- Truyền dịch, các dung dịch thay thế máu, hoặc máu, phải hồi sức người bệnh trước khi phẫu thuật, đảm bảo duy trì được tuần hoàn cho người bệnh trước, trong và sau phẫu thuật.

- Khi chẩn đoán xuất huyết nội phải chỉ định mổ cấp cứu, do đó phải chuẩn bị các điều kiện để phẫu thuật hoặc chuyển bệnh nhân đến cơ sở y tế gần nhất có khả năng phẫu thuật.

- Phẫu thuật cầm máu có thể khâu bảo tồn hoặc cắt tuỳ từng trường hợp.

- Sau mổ phải đánh giá xem máu đã ngừng chảy hay chưa, bằng cách theo dõi chảy máu qua các ống dẫn lưu và tình trạng mạch, HA, trong 24 giờ đầu. Cần thiết phải truyền máu cho người bệnh để bù lại lượng máu mất.

2.7. Thoát vị nghẹt:

2.7.1. Triệu chứng:

- Người bệnh đau bụng, nôn, đau tức tại nơi thoát vị.

- Vùng bẹn, bìu sưng to.

- Có thể có hội chứng tắc ruột, hội chứng viêm phúc mạc.

2.7.2. Chăm sóc và hướng điều trị

- Trong những giờ đầu cho người bệnh uống thuốc an thần, đắp khăn ấm lên chỗ thoát vị, nếu đẩy lên được thì tốt, nếu không được thì cần phẫu thuật.

- Nếu lâu quá 24 giờ, khối thoát vị không lên được thì cần phẫu thuật ngay.

- Mổ giải phóng khối thoát vị bị nghẹt, tái lập lại thành bụng.

2.8. Sỏi đường mật:

 2.8.1. Triệu chứng:

- Đau, sốt, vàng da, vàng mắt, tiểu vàng, phân màu trắng nếu tắc mật hoàn toàn.

- Toàn thân biểu hiện hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc, ngứa.

- Khám thấy túi mật to, gan to dưới bờ sườn.

- Xét nghiệm thấy Bilirubin tăng trong máu và tăng trong nước tiểu, trong máu có sắc tố mật và muối mật. Siêu âm thấy sỏi trong đường mật.

2.8.2. Chăm sóc và hướng điều trị :

- Hướng xử trí là dùng giảm đau, giãn cơ, nhuận mật

- Nếu các triệu chứng không giảm, phải chuyển sang phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi, đặt dẫn lưu Kehr. Sau mổ, phải chăm sóc bơm rửa dẫn lưu Kehr.

2.9. Viêm tuỵ cấp:

2.9.1. Triệu chứng:

- Đau bụng vùng sườn thắt lưng trái, các triệu chứng biểu hiện rầm rộ, có thể có phản ứng thành bụng.

- Nôn, bí trung đại tiện.

- Amylase tăng trong máu và nước tiểu.

2.9.2. Chăm sóc và hướng điều trị :

- Truyền dịch, kháng sinh, giảm đau.

- Nhịn ăn, đặt ống thông dạ dày.

3. MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐAU BỤNG NỘI KHOA:

3.1. Ngộ độc thức ăn:

- Người bệnh ăn phải thức ăn bị nhiễm khuẩn, sau khi ăn bị nôn, tiêu chảy và đau bụng quằn quại.

- Vi khuẩn gây bệnh thường là tụ cầu.

3.2. Bệnh Scholein – Henoch:

- Triệu chứng thận + đau bụng.

- Người bệnh có xuất huyết da, đối xứng ở chân.

3.3. Viêm gan do virus:

- Sốt trước sau đó vàng da, mệt mỏi, ăn kém , đau bụng, gan to, ấn hơi đau.

- Xét nghiệm về chức năng gan biểu hiện rõ bị viêm: SGOT, SGPT, GGT tăng

3.4. Giun chui ống mật:

- Người bệnh đau bụng, nôn hay đi ngoài ra giun sau khi uống thuốc tẩy giun, đau bụng lăn lộn tư thế chổng mông, ấn điểm mỏm xương ức đau.

- Xử trí: tẩy giun, theo dõi áp xe gan.

3.5. Sỏi thận:

- Đau bụng dữ dội, đau liên quan đến lao động, lan dọc đường đi của niệu quản xuống phía đùi.

- Nước tiểu có thể có hồng cầu, bạch cầu. Triệu chứng đi tiểu ra máu là triệu chứng hướng về chẩn đoán sỏi đường tiết niệu.

- X quang hoặc siêu âm có hình ảnh sỏi.

3.6. Viêm dạ dày, loét dạ dày tá tràng:

- Đau bụng vùng thượng vị, đau có chu kỳ thường gây chảy máu hoặc thủng tá tràng, viêm dạ dày cấp biểu hiện đau bụng dữ dội nhưng bụng mềm, không có biểu hiện của đau bụng ngoại khoa.

- X quang: có hình ảnh loét dạ dày hoặc tá tràng.

3.7. Bệnh giun đũa:

- Đau bụng thành cơn ở vùng quanh rốn.

- Có thể nôn, đi ngoài ra giun.

- Thử phân có trứng giun.

Nhưng chỉ chẩn đoán đau bụng giun khi đã loại trừ các nguyên nhân khác

Tài liệu tham khảo

$1-         Phác đồ điều trị khoa Hồi sức tích cực BV Nhân dân 115

$1-         Phác đồ điều trị Nội khoa BV Chợ Rẫy năm 2013


NGỘ ĐỘC XĂNG DẦU

Khoa cấp cứu

I- CHẨN ĐOÁN:

- Hít phải hơi: tình trạng say như say rượu, đỏ mặt, lẫn lộn, rối loạn tiêu hóa.

- Do uống: đau bụng, nôn ói, tiêu chảy.

- Viêm phổi hít: ho dữ dội, khó thở, khạc ra máu, có khi có tràn dịch màng phổi.

II- XỬ TRÍ:

- Ngộ độc nhẹ: không cần rửa dạ dày, chỉ cho thuốc băng niêm mạc dạ dày.

- Ngộ độc nặng:

            + Đặt nội khí quản, hút đàm nhớt, thở máy.

+ Chống co giật bằng Diazepam.

+ Cho kháng sinh, corticoid điều trị viêm phổi hít.

Tài liệu tham khảo

Phác đồ điều trị Cấp cứu Nội khoa BV Chợ Rẫy


PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ

Khoa cấp cứu

I- ĐẠI CƯƠNG

- Biến chứng ngộ độc thuốc tê là nguyên nhân đe doạ tử vong dưới gây tê tại chỗ hay gây tê vùng. Biến chứng này có thể xảy ra một cách đột ngột đối với bất kỳ loại gây tê nào, vì vậy tất cả các loại gây tê vùng và tại chỗ cần phải có biện pháp dự phòng.

- Thông thường loại thuốc gây nhiễm độc nhẹ là xylocain. Ngộ độc nặng nhất khi sử dụng loại thuốc tê mạnh như etidocain hay bupivacain.

- Biến chứng ngộ độc là do gia tăng đột ngột nồng độ thuốc tê trong máu do:

+ Tai biến tiêm thuốc vào mạch máu mà không biết.

+ Trong một số trường hợp có thể do hấp thu thuốc nhanh vào máu bất thường vì sử dụng nồng độ thuốc cao hoặc sử dụng thuốc số lượng lớn.

II- CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ

* Triệu chứng Thần kinh: bệnh nhân giãy giụa, rối loạn tâm thần, lo sợ, buồn nôn, co giật… dần dần dẫn đến hôn mê. (kích động, thay đổi thính giác, vị kim loại hoặc khởi phát đột ngột các triệu chứng tâm thần sau đó co giật rồi ức chế thần kinh như ngủ gà, hôn mê hoặc ngưng thở)

* Triệu chứng Tuần hoàn: dấu hiệu ban đầu của ngộ độc tim xuất hiện gần cuối quá trình ức chế thần kinh gồm da tái nhợt, mạch nhanh, huyết áp tăng, sau một thời gian ngắn mạch chậm, huyết áp giảm dần tới trụy mạch và ngưng tim.

* Triệu chứng Hô hấp: cảm giác khó thở, thở nhanh nông và có thể ngừng thở hoàn toàn.

Phải cảnh giác với ngộ độc thuốc tê không điển hình hoặc biểu hiện không bình thường.

- Thời gian của ngộ độc thuốc tê rất đa dạng. Đột ngột (<60s) gợi ý do tiêm thuốc tê vào mạch máu đi thẳng lên não, trong khi nếu diễn biến chậm từ 1-5 phút gợi ý do tiêm vào mạch máu ngắt quãng, tiêm ở chi dưới hoặc mô hấp thu. Vì ngộ độc thuốc tê có thể xảy ra sau 15 phút sau tiêm thuốc, do đó bệnh nhân với liều lớn nên được theo dõi sát ít nhất 30 phút sau tiêm.

- Các bệnh nhân có bệnh đi kèm như bệnh tim, thần kinh, phổi, thận, gan hoặc chuyển hóa. Cần phải cảnh giác cao độ nếu bệnh nhân quá lớn tuổi hoặc nhỏ tuổi.

- Triệu chứng lâm sàng chung của ngộ độc thuốc tê rất đa dạng, thời gian khởi phát và kết hợp với nhiều tình trạng bệnh lí khác nhau. Vì vậy, bác sĩ cần xem xét chẩn đoán ngộ độc thuốc tê ở bệnh nhân có biểu hiện không điển hình hoặc không bình thường của thần kinh hoặc tim sau tiêm 1 liều tối thiểu thuốc tê.

III- ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ

- Gọi người giúp đỡ

- Nếu ngộ độc thuốc tê xảy ra, cần ưu tiên kiểm soát đường thở tránh giảm oxy máu và nhiễm toan, thông khí với oxy 100%

- Nếu co giật xảy ra, nhanh chóng dùng benzodiazepine.

- Nếu ngưng tim, tiến hành cấp cứu ACLS với những thay đổi sau:

   + Nếu dùng epinephrine, tốt hơn là dùng liều nhỏ ban đầu (10-100 mcg bolus/người lớn)

   + Tránh dùng thuốc ức chế calci và ức chế bêta.

- Nếu có loạn nhịp thất, amiodaron là ưu tiên. Không khuyến cáo dùng Lidocain hay Procanamid

- Điều trị nhũ dịch lipid

   + Xem xét cho từ khi có triệu chứng đầu tiên của ngộ độc thuốc tê sau khi kiểm soát đường thở

   + Liều: 1,5 ml/kg nhũ dịch lipid 20% bolus IV trong hơn 1 phút (khoảng 100ml). Sau đó: 0,25 ml/kg/phút (#18 ml/phút) truyền tiếp tục ít nhất 10 phút sau khi huyết động ổn định

     Nếu huyết động không ổn định, tiếp 1 liều bolus và tăng tốc độ truyền lên 0,5 ml/kg/phút

     Khoảng 10 ml/kg nhũ dịch lipid trong 30 phút là giới hạn của liều điều trị ban đầu

- Nếu thất bại với điều trị nhũ dịch lipid và thuốc vận mạch nên chạy tuần hoàn ngoài cơ thể (cardiopulmonary bypass).

IV- PHÒNG NGỪA

Ngộ độc thuốc tê trong đa số trường hợp có thể dự phòng bằng cách:

 - Áp dụng kỹ thuật gây tê đúng.

+ Khi tiêm thuốc tê, luôn luôn hút ngược piston bơm tiêm trở lại để tránh tai biến tiêm thuốc tê vào mạch máu.

+ Bơm thuốc quá nhanh cũng cần phải tránh vì gây gia tăng đột ngột nồng độ thuốc trong máu do tốc độ tiêm nhanh sẽ làm hấp thu thuốc nhanh. Vì vậy nên tiêm thuốc với tốc độ chậm và theo dõi bệnh nhân chặt chẽ trong quá trình bơm thuốc cũng như sau gây tê là nguyên tắc bắt buột luôn luôn được đặt ra.

- Chọn lựa thuốc tê và liều lượng thích hợp.

   Khuyến cáo liều lượng thuốc tê sử dụng ở người lớn là:

+ Đối với Xylocain tổng liều cho phép 4-5mg/kg khi dùng đơn thuần, 6-7mg/kg khi có kết hợp với adrenalin.

+ Đối với bupivacaine liều tối đa là 150mg khi sử dụng đơn thuần và 200mg khi có kết hợp với adrenalin. Những liều trên khi chỉ định sử dụng cần phải tính toán phù hợp theo từng vị trí gây tê.

- Theo dõi bệnh nhân chặt chẽ trong và sau khi tiêm thuốc.

   + Theo dõi huyết áp, nhịp tim và bão hoà oxy mao mạch (SpO2).

   + Theo dõi chặt chẽ và liên tục bệnh nhân sau gây tê và ngay cả sau 1giờ tiêm thuốc.

Tài liệu tham khảo

$1-         ThS.Bs. Lê Hoàng Quân, Khoa GMHS, BV Nhân dân 115


NGỘ ĐỘC THUỐC NGỦ

Khoa cấp cứu

I- CHẨN ĐOÁN:

- Khai thác bệnh nhân có uống thuốc an thần, thuốc ngủ quá liều.

- Rối loạn thần kinh TW : tuỳ theo liều lượng, triệu chứng thay đổi từ kích thích, rối loạn hành vi đến ngủ gà, hôn mê, , mất phản xạ, tăng thân nhiệt.

- Ức chế hô hấp, có thể ngưng thở.

- Loạn nhịp tim, suy gan thận: xảy ra trong ngộ độc Chloralhydrate.

II- XỬ TRÍ:

- Rửa dạ dày, cho than hoạt kèm Sorbitol.

- Đảm bảo hô hấp: nếu có suy hô hấp hoặc hôn mê, đặt NKQ, thở máy.

- Nếu có hạ huyết áp: truyền dịch, thuốc vận mạch.

- Điều trị đặc hiệu : chuyển tuyến trên.

Tài liệu tham khảo

Phác đồ điều trị Cấp cứu Nội khoa BV Chợ Rẫy


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN TĂNG HUYẾT ÁP

(HYPERTENSIVE CRISES)

Khoa cấp cứu

I.  ĐỊNH NGHĨA

   * Theo JNC và nhiều tác giả: Huyết áp (HA) bình thường là HA tâm thu < 120 mmHg và HA tâm trương < 80 mmHg. Tăng huyết áp (THA) nặng là HA tâm thu > 180 mmHg và HA tâm trương > 120 mmHg.

*  Cơn tăng huyết áp là tình trạng tăng huyết áp đột ngột với huyết áp tâm trương vượt >120mmHg.

-  Bao gồm :

Tăng huyết áp cấp cứu (emergency) : là cơn tăng huyết áp kèm tổn thương cơ quan đích tiến triển cấp tính (VD tổn thương tim, não, thận v.v...) đòi hỏi phải hạ huyết áp trong vòng vài giờ bằng thuốc đường tĩnh mạch.

Tăng huyết áp khẩn trương (urgency) : là cơn tăng huyết áp không kèm triệu chứng tổn thương cơ quan đích tiến triển cấp tính, huyết áp có thể được giảm dần trong vòng 24-72 giờ khi dùng thuốc bằng đường uống.

+  Tăng huyết áp ác tính-gia tăng (accelerated-malignant) : là cơn tăng huyết áp kèm theo tổn thương đáy mắt (phù hay xuất huyết) và các biến chứng khác.

II.  CHẨN ĐOÁN

A. Chẩn đoán xác định :

-   Huyết áp tâm trương ³ 120mmHg.

-   Kèm ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

+  Phù gai thị.

+  Suy thận gia tăng.

+  Biến chứng thần kinh cấp tính.

+  Biến chứng tim mạch cấp tính.

B. Chẩn đoán loại cơn tăng huyết áp

1-Tăng huyết áp cấp cứu

-    Bệnh não do tăng huyết áp .

-    Tăng huyết áp ác tính (một số trường hợp).

-    Tăng huyết áp nặng kèm các biến chứng cấp tính.

+  Mạch máu não:

¨  Xuất huyết trong sọ.

¨   Xuất huyết dưới nhện.

¨    Nhũn não nghẽn mạch nặng cấp tính.

+  Thận: suy thận tiến triển nhanh.

+  Tim mạch:

¨  Phình bóc tách động mạch chủ.

¨   Suy tim trái cấp với phù phổi.

¨  Nhồi máu cơ tim.

¨   Cơn đau thắt ngực không ổn định.

-   Sản giật hay tăng huyết áp nặng khi có thai.

2-Tăng huyết áp khẩn trương

-   Tăng huyết áp ác tính-gia tăng.

-   Bỏng nặng.

-   Viêm cầu thận cấp với tăng huyết áp nặng.

-   Viêm mạch máu toàn thân cấp tính.

-   Tăng huyết áp liên quan phẩu thuật.

+ Tăng huyết áp sau phẩu thuật.

+ Tăng huyết áp nặng ở bệnh nhân cần phẩu thuật khẩn cấp.

-   Chảy máu cam nặng.

-   Do ngưng thuốc huyết áp đột ngột.

3- Cơn tăng HA không phải cấp cứu và khẩn trương (acute hypertensive episode – non emergency/non urgency):

-   Khi bệnh nhân có tăng HA ³ độ III, không có dấu hiệu và triệu chứng tổn thương cơ quan đích sắp xảy ra. Trong trường hợp này không cần điều trị ngay lập tức.

4- Tăng HA thoáng qua (transient hypertension):

-   Xảy ra tăng HA kết hợp với tình trạng khác như hồi hộp, hội chứng bỏ rượu, nhức đầu, một số chất hay một thể đặc biệt là hội chứng áo choàng trắng

III.  ĐIỀU TRỊ

Mục đích và yêu cầu

*  Đối với tăng huyết áp cấp cứu :

-   Giảm 25% trị số huyết áp trung bình hay giảm trị số huyết áp tâm trương xuống <110mmHg trong vòng vài phút đến vài giờ.

-   Theo dõi sát huyết áp vì tổn thương cơ quan đích có thể xảy ra hay tiến triển nặng thêm do giảm huyết áp quá nhanh. Nếu triệu chứng xấu hơn trong quá trình hạ huyết áp, tốc độ giảm huyết áp phải chậm lại hay phải ngưng tạm thời.

*   Đối với tăng huyết áp khẩn trương :

-   Cho phép hạ huyết áp trong vòng vài giờ đến 72 giờ.

-   Thường đòi hỏi phối hợp thuốc.

-   Cũng phải được theo dõi tại bệnh viện trong 24-72 giờ để chắc chắn bệnh nhân có đáp ứng điều trị và không gặp tác dụng phụ hay biến chứng.

Những việc cần làm

1. Hỏi khám để xác định :

-  Yếu tố nguy cơ

-  Thời gian xảy ra triệu chứng

-  Thời gian tăng huyết áp

-  Tổn thương cơ quan đích

2.  Xét nghiệm :

-  Công thức máu, Ure, creatinin, glycemia, điện giải đồ, tổng phân tích nước tiểu

3. Đo ECG

4. X quang tim phổi

5. Tùy theo nghi vấn tổn thương cơ quan đích nào

à có thể cho các xét nghiệm thăm dò sâu hơn tiếp theo.

Xử trí cấp cứu

1.  Xử trí tăng huyết áp cấp cứu :

-   Có thể dùng các thuốc sau tùy theo tình trạng bệnh nhân

Bảng 1:   Xử trí tăng huyết áp cấp cứu : các thuốc đường tĩnh mạch

  

Thuốc

Liều

Khởi phát/Thời gian tác dụng

Tác dụng phụ

Chỉ định

 Nitroglycerin

§5-100mg/phút

§2-5phút/5-10phút

§Nhức đầu, đỏ mặt, nhịp tim nhanh, metHb

§Nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực.

  Nicardipin

§Tiêm mạch 1mg/phút trong 10 phút (10mg).

§Duy trì 0,5-2mg/giờ tùy tình trạng bệnh nhân.

§1-5phút/15-30 phút ; có thể đến 12 giờ nếu truyền lâu dài

§Nhịp tim nhanh, nôn ói, nhức đầu, không gây tăng áp lực nội sọ

 

2.   Xử trí tăng huyết áp khẩn trương :

-   Có thể sử dụng đơn độc hay phối hợp các thuốc sau tùy tình trạng bệnh nhân.

Bảng 2:   Xử trí tăng huyết áp khẩn trương : các thuốc đường uống

 Thuốc

Liều

Khởi phát/thời gian tác dụng

Thận trọng

Captopril

§25mg uống hay ngậm dưới lưỡi, lập lại nếu cần

§Uống :15-30phút/6-8giờ

§Ngậm:15-30phút/2-6giờ

§Tụt huyết áp, suy thận với hẹp động mạch thận 2 bên.

 Nifedipin

§10mg lập lại nếu cần

§15-30phút

  

§Bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não

3.  Cơn tăng HA không phải cấp cứu và không phải khẩn trương 

-   Điều trị như tăng huyết áp thông thường.

4.  Tăng HA thoáng qua (transient hypertension): theo dõi

Xử trí sau cấp cứu

- Tiếp tục đánh giá những nguyên nhân thứ phát.

-  Điều trị mãn tính : theo phác đồ điều trị tăng huyết áp. Hầu hết bệnh nhân phải phối hợp thuốc.           

Tài liệu tham khảo

Phác đồ điều trị Nội khoa BV Nhân dân 115

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT 2010


HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

Khoa cấp cứu

I- CHẨN ĐOÁN:Chẩn đoán xác định khi có tam chứng Whipple:

- Triệu chứng hạ đường huyết: hồi hộp, run, lo lắng, đổ mồ hôi, đói, lú lẫn, mệt mỏi ð động kinh, mất nhận thức, tổn thương não ( hôn mê, co giật ).

- Glucose trong huyết tương thấp < 70mg/dl. Triệu chứng hạ đường huyết xảy ra khi Glucose huyết tương ở khoảng 50 – 55mg/dl. Khi Glucose huyết tương ở khoảng 40mg/dl, sẽ gây thay đổi về hành vi, và ở mức khoảng 30mg/dl hoặc thấp hơn sẽ gây hôn mê, co giật và tử vong.

- Triệu chứng hạ đường huyết cải thiện khi được đường huyết tăng.

II- XỬ TRÍ:

- Điều quan trọng của việc điều trị hạ đường huyết là phải tìm được nguyên nhân của hạ đường huyết.

- Ở bệnh nhân còn tỉnh thì cho dùng đường hấp thu nhanh sẵn có, như nước trái cây, viên đường, bánh ngọt.

- Điều trị cấp cứu hạ đường huyết nặng ( hôn mê ): 50ml Glucose 30% TM , sau đó truyền TM dd Glucose 5% duy trì sao cho đường huyết > 100 mg/dl.

Tài liệu tham khảo

$1-         Phác đồ điều trị Nội khoa BV Nhân dân 115

( dựa theo phác đồ điều trị khoa Nội tiết BV Nhân dân 115 )


NGỘ ĐỘC THUỐC GÂY NGHIỆN

Khoa cấp cứu

I- CHẨN ĐOÁN:

- Khai thác tiền sử: có sử dụng thuốc gây nghiện, tiêm chích ma tuý

- Hôn mê, thở chậm, ngừng thở, co đồng tử, giảm phản xạ, hạ thân nhiệt.

- Hạ huyết áp, nhịp tim chậm, co thắt phế quản, liệt ruột.

II- XỬ TRÍ:

- Đảm bảo hô hấp: đặt nội khí quản, bóp bóng giúp thở hoặc thở máy trong trường hợp hôn mê, có suy hô hấp.

- Điều trị đặc hiệu: Naloxone 0,4 mg : 1 ống tiêm mạch, sau 3 phút nếu không đáp ứng, có thể tăng gấp đôi liều cho đến khi tổng liều là 10mg ( 25 ống ) Þ nếu vẫn không đáp ứng, phải xem lại chẩn đoán.

- Xử trí khác :

            + Rửa dạ dày, bơm than hoạt.

            + Chống co giật: tiêm Diazepam

            + Hạ đường huyết: cho Glucose 30%

            + Hạ huyết áp: cho dịch truyền, thuốc vận mạch.

Tài liệu tham khảo

Phác đồ điều trị Cấp cứu Nội khoa BV Chợ Rẫy


PHÙ PHỔI CẤP DO TIM

Khoa cấp cứu

I- CHẨN ĐOÁN:

- Cơn khó thở xuất hiện đột ngột, đầu buổi tối hay về đêm, bệnh nhân đang ngủ đột ngột thức dậy do có cảm giác có gì chẹn ở ngực, ngứa cổ … buộc bệnh nhân phải ngồi dậy ð Ngạt thở cấp : bệnh nhân xanh tím, đổ mồ hôi, lo sợ…, lúc đầu ho khan, sau đó ho ra đàm bọt hồng.

- Khám : nhịp tim nhanh 100 – 150 chu kỳ/phút , HA thường tăng, phổi nghe ran ẩm như nước thủy triều dâng đầy cả 2 phổi.

Chẩn đoán phân biệt phù phổi cấp với hen phế quản cấp:

- Cả hai đều có khó thở nhiều, mạch nghịch, phải ngồi mới dễ thở hơn, ran rít lan toả hai phổi.

- Hen phế quản thường có: tiền căn, lồng ngực căng phồng, gõ vang, sử dụng cơ hô hấp phụ rõ ràng, ran rít nhiều, ran ngáy và ran ẩm ít hơn, ECG không có biểu hiện bệnh lý tim.

II- ĐIỀU TRỊ:

1- Biện pháp chung:

- Tư thế bệnh nhân : nếu không có tụt huyết áp, đặt người bệnh tư thế nửa nằm , nửa ngồi , tay chân buông thỏng.

-Garrot 3 chi luân phiên ở gốc chi mỗi 15 phút ð phương pháp này giữ được khoảng 700 ml máu ở ngoại vi.

- Oxy hỗ trơ : thở qua sond mũi hoặc qua mặt nạ 4 – 5 lít/ph. Lưu ý thở Oxy liều quá cao không những không cải thiện tiên lượng mà còn có thể gây tác dụng phụ ( giảm lưu lượng mạch vành, giảm cung lượng tim, tăng HA, tăng tỉ lệ tử vong). - Nên cho thở máy không xâm lấn (CPAP) ngoài tác dụng hỗ trợ trao đổi khí ở phổi, còn giúp làm giảm tiền gánh và hậu gánh thất trái.

- Trường hợp người bệnh suy hô hấp nặng, có rối loạn ý thức, phải đặt nội khí quản hút đàm và thở máy.

2- Thuốc:

- Lợi tiểu: liều 20 – 40 mg TM , nếu không hiệu quả tăng liều gấp đôi sau 20 phút.

Thuốc dãn mạch: Nitroglycerin ( Nitromint ) xịt 2 nhát × 3 lần cách 15 phút

- Morphine: 3 - 5mg tiêm mạch, có thể lặp lại mỗi 10 – 25 phút cho đến khi có hiệu quả. Không dùng khi suy hô hấp nặng , suy thận nặng….

- Hạ áp ( nếu HA tối đa ≥ 200 mmHg ) : Adalate nhỏ dưới lưỡi từ 1/2 - 1 viên.

- Thuốc vận mạch: được xem xét khi bệnh nhân không đáp ứng với thuốc dãn mạch và có suy tâm thu đáng kể hay shock tim:

            + Khi HA còn > 90 mmHg : Dobutamin 2,5 – 15 mcg/kg/phút.

            + Khi huyết áp tụt nhiều:

  • HA < 70 – 90 mmHg : Dopamin 2 – 20 mcg/kg/phút.
  • HA < 70 mmHg : dùng Nor – Adrenaline đơn độc hay phối hợp với Dopamin, liều 0, 01 – 0,03 µg/kg/phút, tối đa 0,1 µg/kg/phút.

- Digitalis : nhìn chung không có vai trò trong điều trị suy tim cấp trừ khi bệnh nhân có dùng Digital để điều trị suy tim mạn hay có loạn nhịp nhanh trên thất.

Liều : Digoxin 0,25mg tiêm mạch trong 5 phút, lặp lại 0,25mg mỗi 2 giờ ( nếu cần ). Tổng liều ngày đầu 1mg/24h.

- Vai trò của Aminophylline trong phù phổi cấp do tim:

+ Chỉ định : khi không chẩn đoán phân biệt được với hen phế quản , bệnh nhân có co thắt phế quản và khò khè .

+ Liều : 5mg/kg TM chậm trong 5 – 10phút ð Duy trì 0,5mg/kg/h .Giảm liều ở bệnh nhân già , suy thận….

3- Chỉ định thở máy có đặt nội khí quản:

- Áp dụng khi suy hô hấp không đáp ứng với điều trị dãn mạch, Oxy liệu pháp

- Kiệt cơ hô hấp: giảm tần số hô hấp, tăng PaCO2, lú lẫn tâm thần.

- Phù phổi cấp do hội chứng mạch vành cấp có ST chênh lên.

Tài liệu tham khảo

$1-         Phác đồ điều trị khoa Hồi sức tích cực BV Nhân dân 115

$1-         Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh tim mạch 2013


NGỘ ĐỘC THUỐC DIỆT CHUỘT

Khoa cấp cứu

I- CHẨN ĐOÁN:

- Có tiếp xúc thuốc diệt chuột ( do uống nhầm hoặc cố ý ).

- Khởi đầu: buồn nôn, nôn, đau bụng.

- Sau đó: lo lắng, kích động, cứng cơ, co giật và hôn mê, ngoài cơn co giật, co cứng cơ kiểu uốn ván, phản xạ gân xương tăng.

- Tim mạch: thường nhịp nhanh xoang và tụt huyết áp, có thể dẫn đến block nhĩ thất, nhịp nhanh thất, rung thất, ngừng tim.

- Đái ít, nước tiểu đỏ, dẫn đến suy thận trong vòng 3 - 4 ngày.

II- XỬ TRÍ: Chất giải độc đặc hiệu là Acetamid 10% và Glycerol mono acetat hiện chưa có tại Việt Nam.Xử trí cấp cứu chủ yếu là chống co giật, thông khí cơ học, tăng đào thải độc chất, phòng và điều trị suy thận cấp do tiêu cơ vân.

1- Chưa có co giật:

- Tiêm bắp Diazepam 10mg nếu phản xạ gân xương tăng

- Rửa dạ dày: từ 3 – 5 lít đến khi nước sạch ( pha muối 5g/lít ).

- Than hoạt: sau rửa dạ dày, uống 20g mỗi 2 giờ × 6 lần ( tổng liều 120g ).

- Sorbitol: 1 - 2g/kg cân nặng

- Phenobarbital viên 0,1g: 1 – 3 viên/ngày

- Truyền dịch bảo đảm nước tiểu 100ml/h

2- Nếu co giật hoặc co cứng toàn thân:

- Diazepam 10mg tiêm mạch, nhắc lại đến 30mg, nếu vẫn không kết quả: Thiopental 200mg tiêm mạch trong 5 phút rồi truyền TM duy trì 1 - 2 mg/kg/giờ     ( 1 - 2g/24h ). Đặt NKQ, thở máy, ngừng thở máy khi hết dấu hiệu co cứng toàn thân và đã ngừng thuốc an thần.

- Đặt ống thông dạ dày, rửa dạ dày và than hoạt sau khi đã khống chế co giật.

- Truyền dịch: để có nước tiểu 100 - 200ml/h, cho Furosemid nếu cần.

- Nếu có tụt huyết áp: cho Dopamin phối hợp với Dobutamin truyền tĩnh mạch giữ huyết áp tối đa 90mmHg.

Tài liệu tham khảo: Phác đồ điều trị khoa Hồi sức tích cực BV Nhân dân 115

NGỘ ĐỘC ROTUNDIN

I. ĐẠI CƯƠNG

- Rotundin được chiết xuất từ củ bình vôi với thành phần chính là L tetrahydropalmatin có tác dụng an thần, giảm đau, gây ngủ. Là thuốc có độ an toàn cao, tuy nhiên nếu uống quá liều có thể gây nhiều biến chứng.

- Liều gây ngủ từ 30-90 mg, liều giảm đau 60-120 mg, tối đa có thể dùng tới 480 mg/ngày. Liều ngộ độc chưa có tài liệu nào đề cập đến là bao nhiêu. Tuy nhiên theo nghiên cứu khi bệnh nhân uống 300 mg/24 giờ đã gây ra những biến đổi về điện tim.

- Cơ chế tác dụng: ức chế hệ thống lưới và receptor dopamin ở não.

1. NGUYÊN NHÂN

Ngộ độc có thể xảy ra khi uống quá liều chủ yếu do tự tử hoặc do uống đồng thời nhiều loại biêt dược khác nhau để giảm đau, an thần.

II. CHẨN ĐOÁN

$1a.      Chẩn đoán xác định

+ Hỏi bệnh: khai thác thấy bệnh nhân có uống rotundin

+ Triệu chứng lâm sàng

- Thần kinh: ức chế thần kinh trung ương, một số ít bệnh nhân kích thích, giảm ý thức, nặng dẫn đến hôn mê.

-Hô hấp: ức chế hô hấp, thở yếu, viêm phổi do sặc.

-Tim mạch: có thể gặp nhịp chậm. xoang, hoặc nhanh             xoang, blocknhĩ  thấtđộ   I,

tụt huyết áp. Trên điện tâm đồ thấy hầu hết bệnh nhân đều có các bất thường, thường gặp nhất là ST chênh lên ở một hay nhiều chuyển đạo trước tim, T âm hoặc 2 pha, QTc kéo dài.

-Điện tim: ghi điện tim khi vào viện và ra viện, nếu cóbất thường về điện tim cần theo dõi điện tim mỗi 6-12 giờ.

-Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, có thể gây viêm gan nhưng chủ yếu là gặp ở bệnh nhân điều trị kéo dài.

+ Xét nghiệm

            -Xét nghiệm thường qui: CTM, ure, Ion đồ, creatinin, glucose, AST,ALT

$1b.      Chẩn đoán phân biệt

- Với các loại thuốc ngủ và an thần khác: benzodiazepin (seduxen), gardenal: xét nghiệm độc chất

- Phân biệt với hôn mê do các nguyên nhân khác như hạ, tăng đường huyết; hạ natri máu; tai biến mạch não.

III. ĐIỀU TRỊ

-Tuân thủ các bước hồi sức cấp cứu, ổn định chức năng sống cho bệnh nhân nếu bệnh nhân trong tình trạng nặng.

-Không có thuốc giải độc đặc hiệu.

Hạn chế hấp thu:

+ Gây nôn nếu đến sớm, bệnh nhân tỉnh hoàn toàn

+ Nếu đã có rối loạn ý thức: rửa dạ dày sau khi đặt NKQ có bóng chèn, với lượng nước rửa tối đa từ 3-5 lít.

+ Than hoạt 1g/kg, uống một lần kèm sorbitol 1- 2 g/kg.

Hồi sức:

+ Bảo đảm hô hấp: bệnh nhân có rối loạn ý thức: đặt bệnh nhân nằm tư thế nghiêng an toàn, tránh tụt lưỡi, hút đờm rãi, thở ô xy nếu cần.

+ Nếu có hôn mê, suy hô hấp: tiến hành đặt NKQ, thở máy.

+ Truyền dịch: tăng cường thải trừ chất độc, dùng natriclorua 0,9%; glucose 5%.

+ Nuôi dưỡng, chăm sóc, phòng chống loét.

IV. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

+ Ngộ độc rotundin thường nhẹ, tiên lượng tốt

+ Tuy nhiên cần thận trọng với biến chứng viêm phổi do sặc, suy hô hấp, với những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, bệnh mạch vành sẽ làm tăng mức độ nguy hiểm của các biểu hiện bất thường trên điện tâm đồ

V. PHÒNG TRÁNH NGỘ ĐỘC

Mặc dù là thuốc không cần kê đơn nhưng người dân cũng không nên tự dùng thuốc khi chưa có ý kiến của bác sỹ vì có thể dùng nhiều loại biệt dược khác nhau gây ngộ độc

Tài liệu tham khảo: Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc ( 2015)


NGỘ ĐỘC PHOSPHO HỮU CƠ

Khoa cấp cứu

I- CHẨN ĐOÁN:

- Có tiếp xúc với thuốc trừ sâu trước đó, thường có mùi khó chịu đặc biệt qua hơi thở, chất nôn, quần áo ( tìm hiểu đường nhiễm độc, thời gian, số lượng ).

- Lâm sàng có bệnh cảnh cường Cholin cấp:

+ HC Muscarin: đau bụng, nôn ói, tiêu chảy; tăng tiết đờm, nước miếng, ngợp thở, khó thở; đồng tử co nhỏ, da tái lạnh, mạch chậm.

+ HC Nicotin: máy cơ, co cứng cơ, liệt cơ; loạn nhịp tim.

HC Thần Kinh TW: rối loạn ý thức, hôn mê; có thể ngừng thở, trụy mạch

- Nếu khó phân biệt với các thuốc trừ sâu nhóm khác, có thể dùng test Atropin để xác định: tiêm mạch 2 mg Atropin, nếu đồng tử không dãn rộng, mạch không nhanh lên thì test (+).ð bệnh nhân có tiếp xúc với Phospho hữu cơ.

Chẩn đoán mức độ nặng:

- Độ I: nhẹ, bệnh cảnh cường cholin chỉ có hội chứng Muscarin đơn thuần

- Độ II: trung bình, bệnh cảnh cường cholin với 2 trong 3 hội chứng trên.

- Độ III: nặng, có đầy đủ 3 hội chứng trên. Cần nghĩ đến mức độ nặng khi bệnh nhân uống nhiều, đến muộn > 12h, có suy hô hấp cấp, rối loạn huyết động.

II- XỬ TRÍ:

1- Đào thải chất độc:

- Thay quần áo, rửa sạch da, gội đầu nếu nhiễm độc qua da.

- Rửa dạ dày, dùng than hoạt và thuốc nhuận tràng nếu nhiễm đường uống.

+ Dùng than hoạt để hấp phụ chất độc: pha 20g/lít cho 5 lít nước rửa đầu tiên, sau đó bơm vào dạ dày 20g mỗi 2 giờ cho đủ 120g.

+ Dùng thuốc nhuận tràng: Sorbitol 1 - 2g/kg chia 6 lần nhằm tống nhanh chất độc ra khỏi ống tiêu hóa.

2- Dùng thuốc chống độc:

- Atropin:

+ Cách dùng: đầu tiên cần dò liều bằng cách tiêm mạch 2mg mỗi 15 phút cho đến khi đạt tình trạng ngấm Atropin ( hết co thắt và tăng tiết phế quản, tần số tim > 70 lần/ph, đồng tử 3 - 5 mm, da hồng ấm và khô, không đau bụng và ói) thì giảm liều Atropin theo cách giảm nữa liều mỗi đợt và đánh giá lại mỗi 6h để tiếp tục giảm liều, duy trì liều thêm một thời gian hoặc tăng liều trở lại.

            + Thời gian dùng: thường từ 3 – 7 ngày tùy thuộc mức độ nặng và đáp ứng. Cần giảm liều ngay khi có thể và ngừng Atropin khi liều ≤ 2mg/24h.

- PAM (Pyridin Aldoxim Methylchloride): có tác dụng hoạt hóa lại men ChE, cải thiện tốt hội chứng Nicotin, giảm đáng kể tỉ lệ tử vong, dùng càng sớm càng tốt, ngay khi có chẩn đoán:

            + Liều dùng: tùy thuộc mức độ nặng nhẹ của nhiễm độc:

  • Liều đầu: từ 0,5 - 1g ( 1 – 2 ống ) tiêm mạch trong 5 - 10 phút.
  • Liều duy trì: 1g mỗi 8h ( bằng cách pha 02 ống PAM 0,5g vào 500ml dd Glucose 5% hoặc dd NaCl 0,9% truyền tĩnh mạch XX giọt/ph).

            + Giảm liều khi tình trạng lâm sàng cải thiện.

            + Thời gian dùng: trong 3 – 4 ngày. Ngừng khi liều Atropin < 6mg/24h.

3- Hồi sức tích cực: trong các trường hợp nặng:

- Đảm bảo hô hấp:

            + Thở Oxy 3 - 5 lít/ph.

            + Đặt NKQ trước khi rửa dạ dày nếu có rối loạn ý thức.

            + Tích cực hút đàm nhớt.

- Giữ vững huyết động:

            + Bù đủ dịch theo lượng nước tiểu hàng ngày.

            + Dùng thuốc vận mạch nếu vẫn còn tụt HA.

+ Cân bằng điện giải, kiềm toan.

+ Chống co giật, kích thích vật vã…bằng benzodiazepin.

- Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch trong vài ngày đầu. Bắt đầu cho ăn qua sond dạ dày sau 48 - 72h với nước cháo đường rồi cháo thịt, tránh dùng mỡ, sữa.

Tài liệu tham khảo: Phác đồ điều trị khoa Hồi sức tích cực BV Nhân dân 115


NGOÄ ÑOÄC PARAQUAT

Lieàu ñoäc: 4,5 ml dd 20% ôû treû em, 10 – 15 ml dd 20% ôû ngöôøi lôùn.

I- CHẨN ĐOÁN:

- Uoáng Gramoxone ( thuoác dieät coû maøu xanh ).

- Daáu hieäu sôùm ngay khi uoáng: loeùt nieâm maïc mieäng, nuoát ñau.

- Naëng: toån thương ña cô quan: suy hoâ haáp, truïy maïch, hoân meâ ð töû vong sau vaøi giôø ñeán vaøi ngaøy.

- Daáu hieäu muoän sau 1 tuaàn: suy hoâ haáp do xô phoåi, suy thaän caáp, suy gan.

II- XỬ TRÍ:

- Hieän chöa coù chaát ñoái khaùng.

- Röûa daï daøy sôùm hoaëc gaây noân ngay khi phaùt hieän ngoä ñoâc tröôùc khi Paraquat vaøo maùu. Tieân löôïng phuï thuoäc vaøo thôøi gian töø luùc ngoä ñoä ñeán khi ñöôïc loaïi boû chaát ñoäc.

- Uống than hoaït 50g mỗi 4 – 6h kèm Sorbitol.

- Truyền dịch, cho thuốc lợi tiểu.

     ð Chuyển viện để tiến hành lọc máu

   Trường hợp không chuyển viện thì điều trị tiếp theo

- Nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch.

- Suy hoâ haáp: vì Oxy laøm taêng nhanh quaù trình xô phoåi ôû beänh nhaân ngoä ñoäc Paraquat neân haïn cheá duøng Oxy trong hoã trôï hoâ haáp ôû caùc beänh nhaân naøy. Vì theá coù theå chaáp nhaän PaO2 ôû möùc 60mmHg. Neáu suy hoâ haáp neân cho thôû NCPAP vôùi FiO2 21%.

- Thuốc giảm đau, kháng sinh chống nhiễm trùng, chăm sóc vết loét

- Theo doõi: daáu hieäu sinh toàn, SpO2, löôïng nöôùc tieåu, chöùc naêng thaän, X-quang phoåi sau 7 ngaøy. 100% nạn nhân chết vì suy hô hấp.

Tài liệu tham khảo: Phác đồ điều trị Nội khoa BV Chợ Rẫy


NGOÄ ÑOÄC PARACETAMOL

Khoa cấp cứu

I- CHẨN ĐOÁN:Lieàu ñoäc cuûa Acetaminophen > 150 mg/kg.

- Khai thác bệnh nhân thôøi ñieåm uoáng thuoácbieän phaùp sô cöùu.

- Tröôùc 24 giôø: bệnh nhân bieáng aên, noân oùi, ñau buïng, xanh taùi, nguû lòm.

- Sau 24 – 48h: tìm caùc trieäu chöùng huûy teá baøo gan: vaøng da, gan to, ñau.

- Töø 3 – 6 ngaøy sau: tìm caùc daáu hieäu: suy gan. suy thaän caáp.

- Xét nghiệm cần làm: chöùc naêng gan, thaän, đöôøng huyeát, đoâng maùu toaøn boä.

II- ĐIỀU TRỊ:

- Röûa daï daøy, cho than hoaït caøng sôùm caøng toát ngay sau röûa daï daøy. Khoâng cho than hoaït khi duøng thuoác ñoái khaùng N-Acetylcystein ñöôøng uoáng.

Điều trị đặc hiệu: N-acetylcysteine:

- Chæ ñònh:

+ Lieàu Paracetamol > 150 mg/kg hoaëc lieàu > 100 mg/kg keøm tieàn caên beänh lyù gan hoaëc khoâng xaùc ñònh ñöôïc löôïng uoáng vaøo.

+ Coù roái loaïn chöùc naêng gan trong 24 giôø ñaàu sau ngoä ñoäc.

- Lieàu löôïng:

+ N-Acetylcysteine tónh maïch: lieàu ñaàu 150 mg/kg pha trong 200ml Glucose 5% truyền TM trong 15 phút ð50 mg/kg + 500ml Glucose 5% truyeàn TM trong 4 giôø ð50 mg/kg + 500ml Glucose 5% truyeàn TM trong 8 giôø ð50 mg/kg + 500ml Glucose 5% truyeàn TM trong 8 giôø tiếp theo.

+ N-Acetylcysteine uoáng: lieàu ñaàu 140 mg/kg uoáng ðsau ñoù 70 mg/kg moãi 4 giôø cho ñuû 17 lieàu. Neáu noân möûa trong 1 giôø sau khi uoáng, phaûi uoáng lăäp laïi hoaëc ñoåi sang daïng chích.

d) Ñieàu trò trieäu chöùng:

- Haï ñöôøng huyeát: truyền dd Glucose öu tröông.

- Roái loaïn ñoâng maùu: tiêm vitamine K1.

Tài liệu tham khảo: Phác đồ điều trị Cấp cứu Nội khoa BV Chợ Rẫy


NGỘ ĐỘC MA TÚY NHÓM ÔPI

I. ĐỊNH NGHĨA

Ma túy là một vấn đề nhức nhối của xã hội trong nhiều năm qua. Ma túy thường dùng là ôpi, trong đó phổ biến nhất là Heroin. Dùng những chất gây nghiện này phải tăng dần liều mới đạt được đáp ứng “khoái cảm” nên dễ ngộ độc và nhanh chóng dẫn đến tử vong.

II. NGUYÊN NHÂN

Bệnh nhân NĐC ôpi đến viện có thể sau chích, hút, hít hoặc do đường qua da. Người nghiện ma túy thường bị quá liều do đổi dùng thuốc sang người bán khác vì vậy tính sai liều, hoặc lần đầu dùng lại sau một thời gian cai thuốc. Thực tế cũng thường gặp ngộ độc do tăng liều để đạt khoái cảm. Tuy nhiên cũng cần phải xét đến khả năng cố ý dùng quá liều để tự tử hoặc bị đầu độc. Trẻ em có thể bị tai nạn ngộ độc do uống viên ôpi hoặc dán hay uống các miếng dán ngoài da. Những người không nghiện ma túy có thể ngộ độc đường uống do cố tình (tự tử) hoặc do tai nạn điều trị.

III. CHẨN ĐOÁN

$11.                 Lâm sàng

Ức chế thần kinh trung ương

Là một trong 3 tiêu chuẩn của ngộ độc opiat. Các dấu hiệu thay đổi từ lơ mơ, ngủ gà tới hôn mê. Các chất có tác dụng hỗn hợp kích thích - đối kháng như pentazocin và butorphanol gây phản ứng bồn chồn hay thậm chí loạn thần do tác dụng kích thích thụ thể sigma. Hiếm gặp co giật do quá liều opioid tinh chế ngoại trừ ở trẻ em hoặc ngộ độc propoxyphen và meperidin.

Đồng tử co nhỏ

Là dấu hiệu lâm sàng kinh điển thứ hai ở các nạn nhân ngộ độc opioid và thấy ở hầu hết các trường hợp. Co đồng tử do các tác động trên thần kinh phó giao cảm tới đồng tử .

Ức chế hô hấp có thể gây tử vong

Là đặc điểm thứ ba của ngộ độc ôpi. Đầu tiên giảm tần số thở, chưa giảm biên độ thở. Khi ngộ độc nặng hơn, thấy tím và thở rất chậm.

Thở nhanh nông có thể thấy ở bệnh nhân phù phổi cấp tổn thương. Các bệnh nhân này phân tích khí máu động mạch cho thấy giảm ôxy máu, tăng CO2 máu và toan hô hấp. Phù phổi cấp tổn thương không phải hiếm gặp ở các bệnh nhân ngộ độc heroin, có thể do uống hoặc chích, hút và được xem là 1 biến chứng nặng của bệnh nhân quá liều ma túy. Các bằng chứng trên phim X quang có thể xuất hiện chậm trong vòng 24 giờ. Nguyên nhân chưa rõ ràng, có thể do cơ chế thông qua các hoạt động thần kinh khởi phát từ sự thiếu ôxy thần kinh trung ương; do đó, các bệnh nhân không hôn mê và ngừng thở không có nguy cơ xuất hiện biến chứng này. Bệnh nhân trào nhiều bọt hồng, ran ẩm, ran nổ khắp 2 phế trường nhưng không thấy tĩnh mạch cổ nổi và ngựa phi.. X quang ngực thấy kích thước bóng tim bình thường, tổn thương phổi rất khác biệt từ hình mờ khu trú ở 1 phổi tới hình ảnh kinh điển thâm nhiễm khắp 2 bên, nhất là vùng rốn phổi và đáy phổi.

Do tác dụng ức chế thần kinh trung ương của ôpi, phải xét chẩn đoán viêm phổi do sặc khi thấy các biểu hiện trên lâm sàng và hình mờ trên phim X quang. Có thể khó xác định chẩn đoán này ban đầu, nhưng phải nghĩ tới nếu tổn thương trên X quang không hết sau 48 giờ điều trị.

Tác dụng trên hệ tim mạch

Ôpi có rất nhiều tác dụng trực tiếp trên hệ thống tim mạch. Tăng dung tích hệ tĩnh mạch (nhờ đó morphin có tác dụng điều trị phù phổi cấp huyết động) gây giảm cả HA tâm thu và tâm trương. Dấu hiệu này thường không thấy rõ khi bệnh nhân nằm. Các loạn nhịp tim cũng thường là do thiếu ôxy hơn là do bản thân ôpi (tuy nhiên cũng ngoại lệ với propoxyphen). Ngoại trừ quá liều propoxyphen, tụt HA đáng kể phải đi tìm các nguyên nhân khác như đồng thời cũng ngộ độc các chất khác, sốc giảm thể tích (chấn thương) sốc kiểu phản vệ.

Nghe tim có tiếng thổi ở bệnh nhân nghiện chích ma túy nhiều khả năng có viêm nội tâm mạc và biểu hiện tâm phế có thể do tăng áp lực mạch phổi do tiêm các chất bẩn hoặc do các chất phụ gia.

Các biến chứng tim mạch của heroin

Sốc, trụy tim mạch: bệnh nhân ngộ độc heroin do tiêm chích có thể vào viện trong tình trạng sốc. Sốc có thể là do suy tim toàn bộ cấp, hoặc do tiêm độc chất vào tuần hoàn.

Các biến chứng tim mạch khác là loạn nhịp chậm và loạn nhịp nhanh do quinin, rung nhĩ kịch phát, QT kéo dài, viêm nội tâm mạc, ngừng tim do tăng kali máu, tâm trương kéo dài, phình mạch dạng nấm.

Các tác dụng trên hệ tiêu hóa

Điều trị phù phổi cấp

Đặt NKQ nếu có chỉ định. Naloxon TM 0,8-1,2mg, tiêm lại cách mỗi 5 phút cho tới khi bệnh nhân tỉnh, thở lại tốt. Tụt HA điều trị bằng vận mạch. Không truyền nhiều dịch ở bệnh nhân phù phổi. Nếu tình trạng bệnh nhân ổn định chụp X quang phổi và làm khí máu theo dõi. Theo dõi liên tục điện tim. Dùng ôxy và có thể phải thở PEEP. Digitalis và lợi tiểu không có nhiều tác dụng vì là phù phổi cấp tổn thương.

Thuốc giải độc đặc hiệu: naloxon

Naloxon là chất giải độc đặc hiệu có tác dụng ức chế ở cả 4 loại receptor ôpi (mu, kappa, sigma, delta). Nhanh chóng dùng naloxon thường cứu được bệnh nhân ngộ độc ôpi.

Liều dùng

Liều thường có hiệu quả trong điều trị cấp cứu là 1 đến 5 ống (0,4 -2mg) tĩnh mạch. Đánh giá điểm Glasgow, nhịp thở, tình trạng suy hô hấp. Nếu không có tác dụng, dùng thêm 1 liều 2mg tĩnh mạch (dùng cách 2-3 phút cho tới tổng liều 10mg). Nếu có đáp ứng 1 phần, tiêm TM cách 15 phút cho tới khi bệnh nhân tỉnh, thở được hoặc không có cải thiện thêm. Nếu có đáp ứng, bắt đầu truyền tĩnh mạch naloxon.

Phác đồ liều truyền tĩnh mạch liên tục để hồi phục tác dụng giảm đau gây ngủ đã được Goldfrank và cộng sự đề xuất. Truyền tĩnh mạch 4 mg Naloxon/lít với tốc độ 400|ug/giờ (0,4mg/giờ). Ở người lớn, dùng 4 mg/1000ml Glucose 5% truyền 100 ml/giờ.

IV. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

+ Hồi phục hoàn toàn nếu không có biến chứng + Di chứng thiếu oxy + Biến chứng của tiêm chích bẩn

V. DỰ PHÒNG

Truyền thông giáo dục phòng chống ma túy.

Tài liệu tham khảo:Bộ Y tế “Hướng dẫn chan đoán và xử trí ngộ độc” (2015)..


SƠ CỨU RẮN ĐỘC CẮN

I. ĐẠI CƯƠNG:

          Nhận diện rắn độc:

          a. Rắn độc:

- Màu sắc sặc sỡ

- Đầu hình tam giác, phân biệt rõ rệt với thân.

- Có hố má.

- Có hai móc độc dài.

          b. Rắn lành:

- Không có móc độc.

- Sau 2 giờ nơi cắn không sưng phù, xuất huyết hay hoại tử.

II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN.

1. Tại chỗ:

- Dấu móc độc.

- Tê rần ngứa ngáy.

- Đau nhiều tại vết cắn.

- Sưng phù lan rộng.

- Sưng to các hạch tương ứng.

- Bầm, bóng nước.

- Xuất huyết hoại tử.

- Nhiễm trùng tại chỗ.

2. Toàn thân:

- Buồn nôn, nôn ói, khó chịu, đau bụng.

- Hoa mắt, chóng mặt, xỉu.

- Chảy máu tại vết cắn và nơi khác.

- Ngủ gà, liệt cơ, sụp mi, khó nói khó nuốt.

- Tiểu đỏ, tiểu máu.

III. CHẨN ĐOÁN:

1. Dựa trên con rắn đã cắn bệnh nhân được mang đến bệnh viện

2. Các hội chứng lâm sàng:

- Nhiễm độc thần kinh: họ rắn hổ, rắn biển

+ Hổ đất, hổ chúa, hổ mang bành: vết cắn sưng nề, hoại tử

+ Cạp nia, cạp nong, rắn biển: vết cắn không sưng, không đau

- Rối loạn đông máu: họ rắn lục (Viperidae, Crotalidae), họ Colubridae.

III. ĐIỀU TRỊ:

1. Mục đích:

- Làm chậm sự hấp thu của nọc rắn vào hệ tuần hoàn.

- Bảo toàn tính mạng và ngăn chặn các biến chứng trước khi nạn nhân đến được bệnh viện.

- Kiểm soát được các triệu chứng sớm nguy hiểm của nhiễm nọc rắn.

2. Sơ cứu:

          Các phương pháp sơ cứu:

- Trấn an bệnh nhân.

- Phơi bày nơi cắn rửa sạch vết thương.

- Bất động chi bị cắn bằng dây đeo, thanh gỗ hoặc thanh kim loại (cử động hoặc co cơ làm gia tăng hấp thu nọc rắn vào mạch bạch huyết và máu), đặt chi đó thấp hơn tim.

- Nếu bị cắn bởi rắn biển, rắn hổ, cạp nong, cạp nia sử dụng phương pháp băng ép – bất động.

- Tránh bất cứ can thiệp nào tại vết cắn như rạch da, hút nọc, đắp thảo dược…vì có thể gây nhiễm trùng, gia tăng hấp thu nọc độc, tăng chảy máu tại vết cắn.

3. Xử trí:

            a. Độc tố thần kinh: Huyết thanh kháng nọc rắn cũng không thể cứu sống nạn nhân nếu có tổn thương hành não và liệt cơ hô hấp.

          Atropine 0,05mg/kg tiêm tĩnh mạch. Theo dõi đáp ứng sau 10 – 20 phút.

          b. Hạ huyết áp và sốc:

- Glucose 5% tiêm truyền tĩnh mạch 60 giọt/phút.

- Nếu sốc: hydrocortisone 100mg 1A tiêm tĩnh mạch.

          c. Chống nhiễm trùng: Kháng sinh: Amoxicillin + acid clavulanic; Cefaclor; Cefadroxil; Cephalexin; Cefixim; Spiramycin; Ofloxacin; Sulfamethoxazol + Trimethoprim.

          d. Giảm đau: Tùy mức độ mà cho thuốc uống hay tiêm bắp:

            - Uống: Paracetamol 500mg; paracetamol 625mg; Pacetamol + codein phosphat; Pacetamol + tramadol.

- Tiêm bắp sâu: Nefopam (HCL) 20mg/2ml; Diclofenac 75mg.

e. Nếu có ngạt: Hút đàm nhớt, cho thở oxy, hô hấp hỗ trợ.

          f. Cho chuyển viện.

IV. CHĂM SÓC

          - Động viện bệnh nhân yên tâm, đỡ lo lắng, không để bệnh nhân tự đi lại nếu vết cắn ở chân (vì vận động vùng bị cắn làm nọc độc vào cơ thể nhanh hơn).

          - Cởi các đồ trang sức (nhẫn, vòng) ở vùng bị cắn.

          - Không để bệnh nhân tự đi lại. Bất động chân, tay bị cắn (có thể bằng nẹp). Để vết cắn ở vị trí ngang bằng hoặc thấp hơn vị trí của tim.

          - Nếu rắn hổ cắn có thể gây liệt (hổ mang chúa, cạp nong, cạp nia, rắn biển, rắn hổ mang thường) thì áp dụng kỹ thuật băng ép bất động (xin xem ở dưới đây).

          - Nhanh chóng đưa bệnh nhân đến cơ sở y tế bằng phương tiện vận chuyển, nên gọi điện báo trước để được tư vấn.

          - Vết cắn ở đầu, mặt, cổ: khẩn cấp vận chuyển bệnh nhân đến cơ sở y tế.

          - Nếu bệnh nhân khó thở: hô hấp nhân tạo với điều kiện có tại chỗ (thổi ngạt, bóp bóng Ambu,…).

Chú ý:

          + Không mất thời gian đi tìm thầy lang, lá thuốc.

          + Không đợi ở nhà và chờ khi có các biểu hiện nhiễm độc rõ mới đến bệnh viện vì sẽ muộn và mất cơ hội cứu chữa tại bệnh viện.

          + Không chích rạch vết cắn nếu rắn lục cắn vì có thể gây chảy máu khó cầm ở vết rạch.

          + Không làm các biện pháp khác, như: chườm đá, gây điện giật,…

          + Kỹ thuật băng ép bất động sơ cứu rắn cắn

          Dùng băng rộng khoảng 5-10 cm, dài vài mét, có thể băng chun, băng vải, hoặc tự tạo từ khăn, quần áo. Cởi đồ trang sức ở vùng bị cắn vì dễ gây chèn ép khi vùng đó bị sưng nề. Không cố cởi quần áo vì dễ làm vùng bị cắn cử động, có thể băng đè lên quần áo.

Tài liệu tham khảo

          - Cẩm nang truyền thông các bệnh thường gặp - Bệnh viện Bạch Mai

          - Xử trí cấp cứu Bệnh Viện 115


HEN PHẾ QUẢN NẶNG

Khoa cấp cứu

I- CHẨN ĐOÁN:

1- Xác định là cơn hen phế quản nặng: khi có ít nhất 4 dấu hiệu sau mặc dù đã được đã phun khí dung thuốc dãn phế quản:

- Khó thở: liên tục cả khi nghỉ, bệnh nhân phải ngồi cúi về phía trước.

- Nói và ho khó khăn: chỉ nói được từng từ.

- Tinh thần: thường có rối loạn tinh thần ( kích thích, hoảng sợ ).

- Tần số thở nhanh từ 30/phút trở lên.

- Co kéo cơ hô hấp phụ và hõm ức liên tục.

- Có thể có tím ( khi chưa thở Oxy ), vã mồ hôi.

- Ran rít, không có ran ngáy.

- Tần số tim nhanh trên 120 lần/phút, mạch đảo trên 25 mmHg.

- Xét nghiệm khí trong máu ( bệnh nhân không thở Oxy ): PaO2 < 60 mmHg, SaO2 < 90% và/hoặc PaCO2 > 45 mmHg.

Đánh giá mức độ nặng của cơn hen cần dựa trên một tập hợp các dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm và nhất là sự tiến triển của cơn hen đáp ứng với điều trị.

2- Xác định là cơn hen phế quản nguy kịch: khi có 1 trong các dấu hiệu sau:

- Thở rất chậm (< 8 lần / phút ) hoặc ngừng thở.

- Rối loạn ý thức.

- Nhịp tim chậm và/hoặc huyết áp tụt.

- Phổi im lặng: không nghe âm phế bào, không nghe ran.

II- ĐIỀU TRỊ:

1- Oxy liệu pháp: qua sond mũi hoặc qua mặt nạ, duy trì SaO2 > 90%

2- Thuốc dãn phế quản:

- Thuốc cường bêta-2-giao cảm tác dụng nhanh:

+ Salbutamol khí dung 5 mg/lần, 3 lần liên tiếp trong 20 phút. Sau đó có thể khí dung liên tục 10 - 15 mg/giờ nếu chưa được cải thiện.

+ Cân nhắc dùng Salbutamol theo đường truyền tĩnh mạch liên tục khi phun khí dung liên tục không hiệu quả (chú ý phải bủ đủ kali và theo dõi sát nhịp tim). Khởi đầu 0,2 µg/kg/phút, tăng tốc độ truyền 15 phút/lần nếu chưa có hiệu quả, có thể tăng liều đến 1 µg/kg/phút. Duy trì tốc độ truyền khi đạt được hiệu quả dãn phế quản tốt. Khi cơn hen giảm, sẽ giảm liều từ từ rồi cắt.

- Adrenalin: chỉ dùng khi thực sự cần thiết và phải hết sức thận trọng:

+ Có thể dùng tiêm dưới da khi không có sẵn các thuốc khác: 0,3 mg/lần, lập lại sau 20 - 30 phút nếu chưa cải thiện.

+ Dùng tĩnh mạch trong những cơn hen phế quản rất nặng mà các thuốc dãn phế quản khác không hiệu quả, đặc biệt là khi có truỵ mạch kèm theo, khởi đầu 0,3 mg/giờ, tăng dần và duy trì khi đạt hiệu quả dãn phế quản tốt.

- Xanthine và các thuốc giãn phế quản khác: chỉ cân nhắc dùng khi các biện pháp trên không đủ hiệu quả dãn phế quản do độc tính cao:

+ Aminophyllin đường tĩnh mạch: liều tấn công là 5 mg/kg TM chậm trong 15 - 20 phút, sau đó truyền TM liên tục 0,5 - 1 mg/kg/giờ. Nếu có dùng trước đó hoặc bệnh nhân suy thận, suy gan thì cần giảm 1/2 liều.

3- Glucocorticoid: Có tác dụng rất rõ ràng và không thể thiếu:

- Hydrocortisone 100mg: 1 lọ x 3 lần TM/8 giờ x 3ngày hoặc:

- Methylprednisone ( 40mg/lọ ): 1lọ x 3 TM/8 giờ x 3ngày, sau đó :

- Prednisone: 40 – 60mg/ngày trong vài ngày rồi giảm dần liều.

4- Các biện pháp điều trị khác:

- Bù dịch theo nhu cầu cơ bản là cần thiết nhằm tránh nguy cơ thiếu dịch gây khô và tắc đờm và đặc biệt bù Kali là rất quan trọng do các thuốc dãn phế quản dùng đường TM có thể gây giảm Kali máu nghiêm trọng, đe dọa tính mạng.

- Kháng sinh chỉ được chỉ định khi có các dấu hiệu nhiễm khuẩn ( sốt, đàm đục )

- Các thuốc tan đàm, kháng histamin không có tác dụng trong cơn hen nặng.

- Không được dùng các thuốc an thần ( nếu chưa có thở máy ), Bicarbonat ( nếu không có chỉ định đặc biệt ) vì nguy cơ ức chế hô hấp và nhiễm toan nội bào.

Tài liệu tham khảo: Phác đồ điều trị khoa Hồi sức tích cực BV Nhân dân 115

                               Phác đồ điều trị Nội khoa BV Chợ Rẫy năm 2013

RỐI LOẠN NHỊP CHẬM

Khoa cấp cứu

I- CHẨN ĐOÁN:

- Nhịp tim < 60 lần/phút.

- Biểu hiện thay đổi từ không triệu chứng đến mệt, gần ngất, hoặc ngất, đôi khi phải điều trị khẩn cấp, nếu không sẽ đưa đến tử vong.

- Đặc điểm ECG:

+ Hội chứng suy nút xoang :

Ÿ Nhịp chậm xoang: đầy đủ các sóng P, QRS, T tái lập đều đặn; khoảng PR cố dịnh và có trị số bình thường; tần số thất < 60lần/phút.

Ÿ Block xoang nhĩ : không có sóng P, không có QRS. +    Sau nhát bị block, nhát sau có thể là nhát xoang bình thường, nhát thoát bộ nối, nhát thoát thất.

ŸHội chứng nhịp nhanh - nhịp chậm: là sự xen kẽ nhịp xoang chậm với nhịp nhanh nhĩ ( rung nhĩ kịch phát ) ở trên cùng một bệnh nhân.

ŸRung nhĩ đáp ứng thất chậm: rung nhĩ với tần số thất < 60lần/phút

+ Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất :

ŸBlock AV độ 1: PR > 0,2 giây

ŸBlock AV độ 2:

Type 1: chu kỳ Wekenbach.

Type 2: block AV 2 :1, block AV 3 :1, block AV 4 :1

ŸBlock AV độ 3 : sóng P và QRS không liên quan gì nhau.

- Các test chẩn đoán:

Nghiệm pháp gắng sức: giúp phân biệt nhịp chậm lúc nghỉ do cường phó giao cảm ở người luyện tập nặng với nhịp chậm ở người suy nút xoang.

+ Nghiệm pháp xoa xoang cảnh : ngưng xoang kéo dài > 3 giây khi xoa xoang cảnh thường gặp ở người có suy nút xoang nhưng cũng có thể gặp ở người lớn tuổi không triệu chứng.

II- ĐIỀU TRỊ:

1- Điều trị cấp cứu: tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng và nguyên nhân gây nhịp chậm và luôn phải điều trị nguyên nhân ra tình trạng này ( Ví dụ: nếu do thuốc thì phải giảm liều hoặc ngưng thuốc tạm thời…).

- Đối với người nhịp chậm hay ngưng xoang không triệu chứng và không có rung nhĩ ð không cần thiết phải điều trị cấp cứu.

- Đối với người có triệu chứng, việc điều trị tùy thuộc vào mức độ triệu chứng, loại loạn nhịp chậm và liên quan của triệu chứng với nhịp chậm.

Biện pháp thường dùng: Atropine,0,5 – 2mg tiêm mạch cho trường hợp nhịp chậm xoang, block AV độ I hay block AV độ II type I có triệu chứng.

2- Điều trị lâu dài:

- Bệnh nhân suy nút xoang nhẹ, chưa có chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn:

+ Theophyline 100mg : 1 – 4 viên/ngày , hoặc :

+ Salbutamol 2mg: 1 – 2 viên/ngày

Chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn:

+ Nhịp chậm hay block AV có triệu chứng

+ Nhịp chậm xoang do hậu quả của dùng thuốc cần thiết không thể ngưng

+ Block tim cao độ với: vô tâm thu ≥ 3 giây khi thức, nhịp thất tần số < 40 lần/phút, đốt nút AV, block tim sau phẫu thuật mà không hy vọng hồi phục.

+ Block tim hoàn toàn ngắt quãng

+ Block AV độ 2 type 2 ngắt quãng

+ Block nhánh thay đổi

+ Ngất tái diễn với xoa xoang cảnh gây ngất ≥ 3 giây.

Kháng đông: cho nhóm bệnh nhân có hội chứng nhịp nhanh - nhịp chậm hay rung nhĩ mạn có nguy cơ cao bị thuyên tắc và đột quỵ

Tài liệu tham khảo: Phác đồ điều trị khoa Hồi sức tích cực BV Nhân dân 115


SỐC NHIỄM TRÙNG

Khoa cấp cứu

I- CHẨN ĐOÁN:

- Có triệu chứng của ổ nhiễm trùng: viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu, viêm mô tế bào, viêm phúc mạc, nhiễm trùng đường mật, ổ ap-xe … nhưng có khi cũng không tìm được ổ nhiễm trùng.

- Đáp ứng viêm toàn thân: sốt hoặc hạ thân nhiệt, nhịp tim nhanh, thở nhanh, tăng hoặc giảm bạch cầu.

- Rối loạn chức năng đa cơ quan do sốc

- Xét nghiệm tối thiểu: công thức máu, VS, CRP, cấy máu, kháng sinh đồ… Các xét nghiệm khác thì tuỳ thuộc vào ổ nhiễm trùng tiên phát.

II- ĐIỀU TRỊ:

1- Duy trì huyết động học:

- Tăng cường thể tích trong lòng mạch:

a. Đặt 2 đường truyền TM lớn, catheter TM trung tâm ( nếu được ).

b. Ưu tiên dd điện giải ( Lactat Ringer, NaCl 0,9% ) truyền TM nhanh, nên phối hợp thêm dd cao phân tử khi đã truyền 2000 ml dd điện giải mà mục tiêu huyết động học chưa đạt được.

c. Truyền máu hoặc các chế phẩm của máu khi có chỉ định như: hemoglobin < 8 g/dl, nhiễm toan acid lactic dai dẳng, SpO2 thấp, thiếu máu cục bộ cơ tim, chảy máu, giảm tiểu cầu nặng, DIC…

d- Thuốc vận mạch: Dopamin và Noradrenaline được ưu tiên lựa chọn.

- Mục tiêu huyết động cần phải đạt được:

a. HA trung bình > 60mmHg, HA tâm thu > 90mmHg

b. Oxy máu: SaO2 > 92%

c. Nước tiểu: 50ml/giờ

2- Điều trị chống nhiễm khuẩn: dùng KS phổ rộng, liều cao, hướng trực tiếp đến vi khuẩn nghi ngờ nhất để nhanh chóng kiểm soát tình trạng nhiễm trùng.

   + Nhiễm trùng từ cộng đồng: lựa chọn một trong các thuốc sau:

            Ÿ Cefotaxim : 2g tiêm mạch mỗi 6h/lần

            Ÿ Ceftriaxon : 2g tiêm mạch mỗi 12h/lần

            Ÿ Ciprofloxacin: 400 mg × 2 – 3 lần/ngày truyền TM ( trong 60 ph )

Ÿ Levofloxacin: 500 mg × 1 – 2 lần/ngày truyền TM ( trong 60 ph )

Ÿ Phối hợp với Amikacin: 15 mg/kg/ngày, chia làm 2 lần tiêm bắp.

            Ÿ Nếu nghi ngờ có nhiễm tác nhân kỵ khí, phải phối hợp thêm :

               Metronidazole : 500 mg × 3 lần/ngày truyền TM ( trong 60 ph )

   + Nhiễm trùng trong bệnh viện: thường là vi trùng đa kháng thuốc, nên phải phối hợp nhiều loại kháng sinh mạnh.

   + Thời gian sử dụng kháng sinh từ 7 – 14 ngày.

3- Ngăn chặn đáp ứng viêm toàn thân:

Corticoid liều cao trong thời gian ngắn: chọn 1 trong 2 thuốc sau:

+ Hydrocortisone 100mg: 1 lọ x 3 lần TM/8 giờ x 3ngày.

+ Methylprednisone ( 40mg/lọ ): 1lọ x 3 TM/8 giờ x 3ngày.

4- Điều trị hỗ trợ:

- Thông khí cơ học: thở Oxy

- Điều trị hạ sốt

- An thần, giảm đau nếu cần

Tài liệu tham khảo: Phác đồ điều trị khoa Hồi sức tích cực BV Nhân dân 115


SOÁC PHAÛN VEÄ

Khoa cấp cứu

I_ CHAÅN ÑOAÙN:

_ Phaûn öùng xaûy ra ngay sau khi tieáp xuùc vôùi dò nguyeân hoaëc muoän hôn ( nhö : tieâm khaùng sinh, Vitamin B1, Vitamin B12, Vitamin C …)

_ Xuaát hieän caùc trieäu chöùng:

- Da noåi maån ngöùa, maøy ñay, phuø Quincke

- Maïch nhanh nhoû khoù baét, huyeát aùp tuït hoaëc khoâng ño ñöôïc

- Khoù thôû ( kieåu hen thanh quaûn ), ngheït thôû

- Ñau quaën buïng, tieâu tieåu khoâng töï chuû

- Ñau ñaàu,choùng maët, ñoâi khi hoân meâ

- Choaùng vaùng, vaät vaõ, giaãy giuïa, co giaät

II_ ÑIEÀU TRÒ CAÁP CÖÙU: Tieán haønh thaät nhanh caùc böôùc sau:

1- Ngöøng ngay thuoác ñang duøng.

2- Cho beänh nhaân naèm taïi choå .

3- Tieâm ngay thuoác ADRENALINE lieàu nhö sau:

* Loaïi Adrenalin10/00 ( 0,01mg/kg/laàn = 0,01ml/kg/laàn )

Ngöôøi lôùn: 1/ 2 oáng – 1 oáng tieâm döôùi da

Treû em tieâm döôùi da khoâng quaù 1/3 oáng ( 0,3ml )

( Hoaëc lieàu 0,01mg/ kg/ laàn cho caû treû em vaø ngöôøi lôùn )

* Loaïi Adrenalin dung dòch 1/ 10.000 (10/000 ) ( pha 1ml Adrenalin 10/00   + 9ml nöôùc caát = 10ml ). Sau ñoù tieâm döôùi da 0, 01mg/kg/laàn (0,1ml/kg/laàn ).

* Tieáp tuïc tieâm ADRENALINE lieàu nhö treân 10 - 15 phuùt/ laàn cho ñeán khi huyeát aùp trôû laïi bình thöôøng.

* Neáu soác quaù naëng ñe doaï töû vong, ngoaøi ñöôøng tiêm dưới da, coù theå tieâm dung dch Adrenalin 10/000 qua tónh maïch, bôm qua oáng NKQ hoaëc tieâm qua maøng nhaãn giaùp.

4- UÛ aám, cho naèm ñaàu thaáp, chaân cao. Theo doõi: M - HA - tri giaùc 15 phuùt/ laàn ñeán khi HA oån ñònh. Tieáp tuïc theo doõi beänh nhaân 24 giôø sau khi oån ñònh.

5- Laäp ñöôøng truyeàn tónh maïch: dung dòch Lactat Ringger hoaëc NaCl 9‰

6- Caùc thuoác khaùc:

- Hydrocortisone: 100mg – 200mg tieâm maïch

           - Pipolphen: 25 – 50mg tieâm baép.

   7- Xöû trí suy hoâ haáp:

- Thôû Oxy muõi – thoåi ngaït.

- Boùp boùng Ambu coù Oxy.

- Ñaët oáng noäi khí quaûn, môû khí quaûn….

- Truyn tĩnh mch chm Aminophylline 1 mg/kg gi

Tài liu tham kho: Thông tư 08/1999-TT-BYT ngày 4/5/1999


ĐIỆN GIẬT

Khoa cấp cứu

I- ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN:

- Nạn nhân có thể được đưa vào viện trong tình trạng ngừng tim ngừng thở hoặc bị bỏng nặng.

- Thông thường nhất là ngừng tim do rung thất.

- Nếu bị bỏng: vết bỏng thường sâu nhưng không đau, khô, không chảy nước, không làm mủ.

- Hội chứng suy thận cấp: vài giờ sau khi bị điện giật, bệnh nhân tỉnh nhưng đái nước tiểu sậm màu ( đái ra myoglobin do tiêu cơ ) và sau đó vô niệu.

II- XỬ TRÍ CẤP CỨU:

- Hồi sức song song tuần hoàn và hô hấp.

- Nếu có máy sốc điện, sốc điện ngay không cần ghi điện tim. Nếu bệnh nhân tỉnh lại, theo dõi ECG trong vòng 24h vì bệnh nhân có thể bị rung thất tái phát.

- Chống sốc và tiêu cơ: truyền dịch nhiều để có lượng nước tiểu > 200ml/h.

- Chống toan chuyển hóa: dd NaHCO3 1,4% 500ml truyền TM.

- Chăm sóc vết bỏng, cho thuốc kháng sinh.

Tài liệu tham khảo: Phác đồ điều trị Nội khoa BV Chợ Rẫy


CƠN ĐAU THẮT NGỰC

                                                                                                                                   Khoa cấp cứu

I_ CHẨN ĐOÁN

1- Tiêu chuẩn chẩn đoán

a- Đặc điểm cơn đau thắt ngực

Đặc điểm ở bệnh nhân có đau thắt ngực

- Vị trí: sau xương ức.

- Tính chất: đau thắt.

- Cường độ: nhẹ tới trung bình.

- Hướng lan: cổ, hàm dưới, vai và cánh tay trái.

- Thời gian: dưới 15 phút.

- Hoàn cảnh khởi phát và làm giảm đau: cơn xuất hiện khi có tăng nhu cầu tiêu thụ oxy, giảm khi nghỉ và ngậm Risordan.

- Có thể kèm triệu chứng toàn thân.

b- Khám lâm sàng

- Thường không phát hiện bất thường ngoài cơn.

- Trong cơn đau có thể ghi nhận: mặt tái, vã mồ hôi, biến đổi mạch, huyết áp, tiếng T3, T4, âm thổi toàn tâm thu của hở van 2 lá, ran ẩm 2 đáy phổi

- Dấu hiệu của xơ vữa động mạch ở các giường mạch khác.

c- Cận lâm sàng

- Điện tim: ngoài cơn 50% các trường hợp bình thường.

- X-quang ngực thẳng: bình thường (thường có ích trong D đau ngực ngoài tim)

- Điện tim gắng sức: là xét nghiệm dùng làm bằng chứng khách quan cho tình trạng TMCB ở tim và tiên lượng cho bệnh nhân đã có chẩn đoán.

- Siêu âm tim:đánh giá chức năng tâm trương và tâm thu thất trái, phát hiện các rối loạn vận động vùng giúp phát hiện bệnh lý bệnh mạch vành mạn.

- Xạ hình tim: chỉ định: Block nhánh trái, đang đặt máy tạo nhịp hoặc có hội chứng kích thích sớm, ST trên ECG lúc nghỉ chênh xuống > 1mm, phì đại thất trái hoặc đang dùng Digital, bệnh nhân không đủ gắng sức đề làm ECG gắng sức.

- Chụp mạch vành cản quang: là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán bệnh lý mạch vành

2- Chẩn đoán nguyên nhân

- Nguyên nhân tại tim có thể: Xơ vữa động mạch; Bệnh lý van động mạch chủ; Bệnh cơ tim phì đại; Co thắt mạch vành; Viêm mạch vành; Huyết thuyên tắc mạch vành.

- Nguyên nhân ngoài tim: Thiếu máu nặng; Nhịp nhanh; Cường giáp…

3- Chẩn đoán phân biệt

Đau ngực do nguyên nhân tại tim và ngoài tim khác

II_ ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị: điều trị nguyên nhân (nếu có), tăng tái tưới máu cơ tim và giảm nhu cầu tiêu thụ oxy.

Tài liệu tham khảo

$1-                     Phác đồ điều trị khoa Hồi sức tích cực BV Nhân dân 115

$1-                     Phác đồ điều trị Nội khoa BV Chợ Rẫy 2013


NGỘ ĐỘC ACID – BAZƠ MẠNH

Khoa cấp cứu

I- CHẨN ĐOÁN:

- Khai thác bệnh nhân có uống nhầm hoặc cố ý.

- Xuất huyết tiêu hóa, nôn ói, tiêu chảy, đau bụng, xuất huyết các niêm mạc.

- Tình trạng sốc nặng.

- Thủng thực quản, thủng dạ dày ð viêm trung thất,viêm phúc mạc.

- Hẹp thực quản, hẹp môn vị từ tuần thứ hai trở đi.

II- XỬ TRÍ:

- Không rửa dạ dày, không dùng chất trung hòa, không dùng Morphin giảm đau.

- Băng niêm mạc dạ dày bằng Phosphalugel.

- Chống nhiễm khuẩn: cho kháng sinh, sát trùng miệng.

- Chuyển tuyến trên xem xét vấn đề nong thực quản sớm.

Tài liệu tham khảo

$1-                     Phác đồ điều trị Cấp cứu Nội khoa BV Chợ Rẫy


NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT

Khoa cấp cứu

I- CHẨN ĐOÁN: Dựa vào ECG:

-  Phức hợp QRS hẹp và đều, tần số khoảng 150 –250 lần/phút.

- Sóng P thường không thấy hoặc có thể xuất hiện ngay sau phức bộ QRS.

- Đánh giá bệnh nhân xem có bệnh lý tim mạch đi kèm, có tình trạng rối loạn huyết động học hay không ?

II- ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU:

Lắp Monitor theo dõi, thiết lập đường truyền tĩnh mạchvới dd NaCl 0,9%

1- Nếu tình trạng huyết động không ổn định:

- Sốc điện chuyển nhịp đồng bộ:

Ÿ An thần: Hypnovel 5mg 1 ống TM hoặc Seduxen 10mg 1 ống TM.

Ÿ Sốc điện đồng bộ, bắt đầu từ 50J, tăng dần 50J cho mỗi lần kế tiếp cho đến khi cắt được cơn nhịp nhanh.

- Biện pháp khác: xoa xoang cảnh nếu sốc điện không thể thực hiện được ngay.

2- Nếu tình trạng huyết động ổn định:

- Xoa xoang cảnh, nghiệm pháp Valsalva hoặc úp mặt bệnh nhân vào chậu nước lạnh.

- Adenosin 6mg 1 ống TM nhanh ( hoặc ATP 20mg 2/3 ống TM nhanh ).

            Nếu không hiệu quả: Adenosin 12mg TM nhanh ( hoặc ATP 20mg 01 ống TM nhanh ). Hiện thị trường không có thuốc.

- Amiodarone (Cordaron) 150mg TM trong 20 phút, sau đó duy trì truyền tĩnh mạch 1mg/giờ trong 6 giờ tiếp theo nếu cần.

- Vprapamil 5mg TM (1mg/phút). Liều này có thể lập lại mỗi 15 – 30 phút (không quá 3 lần). Chú ý: không dùng nếu bệnh nhân có suy tim.

- Digoxin 0,5mg TM chậm, sau đó tiếp tục 0,25mg mỗi 2 – 4 giờ ( tổng liều không quá 1 –1,25mg/24 giờ )

- Nếu vẫn không hiệu quả: sốc điện chuyển nhịp như đã nêu trên.

III- ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ: Điều trị duy trì để dự phòng tái phát:

- Ức chế Calcium:

Verapamil 40mg   1 viên/ngày

Diltiazem 60mg   1 – 2 viên/ngày

- Ức chế Beta.

Sotalol 80mg   1 viên/ngày

- Các thuốc nhóm III: Amiodaron (Cordaron) 200mg   1 – 2 viên/ngày.

Tài liệu tham khảo

$1-                     Phác đồ điều trị Nội khoa BV Nhân dân 115

$1-                     Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Tim mạch 2013


NGỘ ĐỘC CÀ ĐỘC DƯỢC ( ATROPIN )

Khoa cấp cứu

I- CHẨN ĐOÁN:

- Khai thác bệnh nhân nghi ngờ có uống hoặc ăn nhầm cà độc dược.

- Tình trạng kích thích mạnh, lú lẫn, ảo giác, , mê sảng, đôi khi co giật.

- Mặt đỏ, đồng tử dãn to, niêm mạc miệng khô.

- Thở nhanh, nhịp tim nhanh, sốt cao > 40oC, dấu hiệu mất nước toàn thể.

- Nặng: hôn mê, ngừng thở.

II- XỬ TRÍ:

- Rửa dạ dày, uống than hoạt.

- Truyền dịch bù nước, điện giải.

- Cho thuốc lợi tiểu: Furosemid 0,02g tiêm mạch.

- An thần, chống kích động, co giật: Diazepam.

- Ức chế beta: Propranolol hoặc Atenolol nếu nhịp tim > 140 lần/phút.

- Nếu có sốt cao: chườm đá, cho thuốc hạ sốt.

Tài liệu tham khảo

$1-                     Phác đồ điều trị Cấp cứu Nội khoa BV Chợ Rẫy


RAÉN CAÉN

Khoa cấp cứu

I- CHAÅN ÑOAÙN:

Loaïi raén

Daáu hieäu taïi ch

Daáu hieäu toaøn thaân

Xeùt nghieäm

Hoå ñaát

Ñau, phuø

Hoaïi töû lan roäng

30 phuùt à vaøi giôø sau: teâ, noùi khó, nuoát khoù, suøi boït meùp, lieät cô hoâ haáp

 

Caïp nong

Caïp nia

Ñau taïi choã

Ít / Khoâng hoaïi töû

Lieät cô hoâ haáp thöôøng

sau 1 - 4 giôø

 

Hoå meøo

Ñau taïi choã

Hoaïi töû

Löø ñöø, lieät cô hoâ haáp,

có thể co giaät

XN ñoâng maùu

Chaøm quaïp

Ñau

Hoaïi töû lan roäng

Chaûy maùu khoâng caàm

Boùng nöôùc coù maùu / loeùt

Baàm maùu

Xuaát huyeát

DIC

XN ñoâng maùu

Raén luïc

Töông töï raén chaøm quaïp nhöng ít hôn

Xuất huyết ít hôn chaøm quaïp

XN ñoâng maùu

Raén bieån

Ñau, có thể söng

1 – 3h sau: meät, ñau cô, lieät cô hoâ haáp, suy thaän

 

Chaån ñoaùn phaân bieät raén laønh caén: theo doõi trong 12 giôø:

- Taïi choã: ñau, phuø khoâng lan, khoâng coù daáu hieäu hoaïi töû, xuaát huyeát, khoâng daáu hieäu toaøn thaân.

- Xét nghiệm ñoâng maùu bình thöôøng: laø 1 xeùt nghieâm ñoä nhaïy cao phaân bieät raén ñoäc hay raén laønh caén.

II- XỬ TRÍ CẤP CỨU BAN ĐẦU: Taát caû caùc tröôøng hôïp raén caén, ngay caû khi ngöôøi nhaø moâ taû laø raén laønh, phaûi ñöôïc theo doõi taïi beänh vieän ít nhaát 12h.

- Traán an naïn nhaân, thöôøng hoï raát hoaûng sôï.

- Baát ñoäng vaø ñaët chi bò caén thaáp hôn tim ñeå laøm chaäm haáp thu ñoäc toá.

- Röûa saïch veát thöông.

- Baêng chaët chi bò caén vôùi baêng vaûi, baêng baét ñaàu töø phía treân veát caén ñeå haïn cheá haáp thu ñoäc chaát theo ñöôøng baïch huyeát.

- Cách sơ cứu trước đây như raïch da, huùt noïc ñoäc baèng mieäng hay giaùc huùt, ñaët garrot hiện nay khoâng ñöôïc khuyeán caùo vì khoâng coù hieäu quaû, coù theå gaây nhieãm truøng, taêng söï haáp thu noïc ñoäc vaø chaûy maùu taïi choã.

- Cho thuốc kháng sinh, giảm đau.

- Theo dõi nạn nhân, nếu có dấu hiệu suy hô hấp, xuất huyết, sốc ð chuyeån nhanh naïn nhân ñeán beänh vieän huyết thanh kháng nọc rắn.

Tài liệu tham khảo

$1-         Phác đồ điều trị Nội khoa BV Chợ Rẫy


CƠN ĐAU QUẶN THẬN

Khoa cấp cứu

I- CHẨN ĐOÁN: dựa vào:

- Tính chất cơn đau: xuất hiện đột ngột, dữ dội, xuất phát từ thắt lưng lan ra trước bụng, xuống hạ vị và tận cùng ở bộ phận sinh dục, kèm theo nôn ói.

- Tiền sử có sỏi thận hoặc không.

- Siêu âm bụng phát hiện có sỏi thận, sỏi bàng quang, thận ứ nước.

- Chụp hệ niệu không sửa soạn có thể thấy sỏi cản quang.

- Xét nghiệm nước tiểu có thể có hồng cầu, bạch cầu trong nước tiểu.

II- XỬ TRÍ:

- Giảm đau:

            + Thuốc chống co thắt: No-spa, Buscopan tiêm mạch hoặc tiêm bắp.

            + Thuốc kháng viêm Non-steroid: Diclofenac tiêm bắp.

+ Nếu đau dữ dội, kéo dài, có thể sử dụng Morphin.

- Truyền dung dịch Natri Clorua 0,9% để đảm bảo lượng nước tiểu ít nhất là 100 ml/h ( trừ khi bệnh nhân lớn tuổi, có suy tim, suy thận ).

- Chống nôn: Primperan tiêm mạch hoặc tiêm bắp (khi bệnh nhân có nôn ói).

- Kháng sinh: khi có triệu chứng nhiễm trùng tiểu.

Tài liệu tham khảo

$1-                     Phác đồ điều trị Nội khoa BV Nhân dân 115

$1-                     Phác đồ điều trị Cấp cứu BV Chợ Rẫy năm 2013


HẠ KALI MÁU

$11.ĐẠI CƯƠNG

Hạ kali máu kali máu < 3,5mmol/l. (bình thường 3,5-5mmo/l)

$12.NGUYÊN NHÂN

$12.1.     Mất qua thận

$1-    Đái nhiều do bất cứ nguyên nhân gì.

$1-    Đái tháo đường không kiểm soát được.

$1-    Hạ magie máu, hạ clo máu, tăng calci máu.

$12.2.     Mất qua đường tiêu hóa

$1-    Nôn hoặc mất do dẫn lưu qua sonde dạ dày.

$1-    Tiêu chảy (ỉa chảy).

$1-    Dần lưu mật, mở thông hồi tràng, sau phẫu thuật ruột non.

$1-    Thụt tháo hoặc dùng thuốc nhuận tràng.

$12.3.     Do thuốc

$1-    Lợi tiểu thải kali (thiazid, furosemid).

$1-    Insulin, Glucose, Natri bicarbonat.

$1-    Cường Beta-adrenergic.

$1-    Corticoid.

$1-    Kháng sinh: amphotericinB, aminoglycosides, penicillin, ampicillin, rifampicin, ticarcillin, insulin.

$1-    Kiềm máu.

$1-    Điều trị thiếu hụt vitamin B12 và acid folic.

$12.4.     Lượng kali đưa vào không đủ

$1-    Thiếu ăn, nghiện rượu, chế độ ăn kiêng.

$12.5.     Thừa corticoid chuyển hóa muối nước

$1-    Cường aldosterol tiên phát (hội chứng Conn), cường aldosterol thứ phát.

$1-    Tăng huyết áp ác tính.

$1-    Hội chứng Cushing, ung thư thận, u tế bào cạnh cầu thận, uống nhiều cam thảo...

$12.6.     Thể lâm sàng đặc biệt (Liệt chu kỳ Westphal thể hạ kali máu nguyên phát)

$1-    Thường gặp ở lứa tuổi nhỏ đến < 30 tuổi.

$1-    Diễn biến từ vài giờ đến 1 tuần, hay gặp vào buổi sáng, tái phát nhiều lần.

$1-    Yếu cơ từ nhẹ đến nặng.

$13.TRIỆU CHỨNG

$13.1.     Lâm sàng

$1-    Yếu cơ (tứ chi,cơ hô hấp...), đau cơ, co rút cơ, tiêu cơ vân.

$1-    Mạch yếu, tiếng tim nhỏ có thể có tiếng thổi tâm thu, có khi thoáng ngất

$1-    Bụng chướng, giảm nhu động ruột, táo bón, nôn, buồn nôn.

$13.2.     Cận lâm sàng

$1-    Dấu hiệu hạ kali máu trên điện tim: thường                   đa dạng, cósóng U, sóng       T dẹt,ST

chênh xuống, QT kéo dài, dấu hiệu nặng trên      điện tim loạn nhip thất (nhịp nhanh

thất, xoắn đỉnh).

$1-    Xét nghiệm kali máu < 3,5 mmo/l.

$1-    Xét nghiệm kali máu < 3,5 mmo/l.

_ 11_

-LLLL

u wave

       

11

 

1

           

—1—

 

01

---- 1 ■ ■I '■ 1

   

1

 

■r*

 

1-

           

—Ị—

r

1

r

. Biểu hiện có sóng U trên điện tim ở người bệnh hạ kali máu

 

. Hình ảnh xoắn đỉnh ở người bệnh hạ kali máu

$14.CHẨN ĐOÁN

$14.1.     Chẩn đoán xác định

Xét nghiệm kali máu < 3,5 mmol/l.

$14.2.     Chẩn đoán mức độ

$1-    Mức độ nhẹ: hạ kali máu không có triệu chứng lâm sàng và điện tâm đồ.

$1-    Mức độ vừa: hạ kali máu có thể có chướng bụng, chuột rút, điện tâm đồ có sóng T dẹt, đoạn ST chênh xuống nhưng không có các triệu chứng nặng như rối loạn nhịp tim nặng nề, liệt thần kinh cơ.

$1-    Mức độ nặng: hạ kalai máu có các triệu chứng nặng trên lâm sàng (rối loạn nhịp tim hoặc yếu cơ, liệt, hoặc hội chứng tiêu cơ vân cấp).

$15.XỬ TRÍ

$15.1.    Nguyên tắc xử trí

$1-     Mục tiêu điều trị hạ kali máu ngăn ngừa các biến chứng đe dọa tính mạng của hạ kali máu (rối loạn nhịp tim, liệt cơ, tiêu cơ vân).

$1-     Người bệnh hạ kali máu nặng kali < 2,5 mmol/l (< 3 mmol/l nếu đang dùng digoxin) và có triệu chứng liệt cơ và dấu hiệu trên điện tim cần phải xử trí ngay lập tức kaliclorua 13-20 mmol/giờ (1-1,5 g) truyền qua đường tĩnh mạch.

$1-     Tìm và điều trị nguyên nhân hạ kali máu.

$15.2.    Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu

$1-     Người bệnh nghi ngờ hạ kali máu, cho uống kaliclorua 1-1,5 g.

$15.3.    Xử trí tại bệnh viện

$1a)Xét nghiệm kali < 2,5 mmol/L (< 3 mmol/L nếu đang dùng digoxin)

$1-     Có triệu chứng liệt cơ và dấu hiệu nặng trên điện tim: Kaliclorua 13 -20 mmol/giờ (1 -1,5 g) tốt nhất truyền qua TMTT liên tục trong 3 giờ, sau đó xét nghiệm lại rồi quyết định tiếp.

$1-     Không có triệu chứng nặng hoặc không có triệu chứng: uống KCl 10 - 15 mmol (1-1,5 g) mỗi 3 giờ và /hoặctruyền tĩnh mạch KCl 10 mmol/giờ.

$1b)Xét nghiệm 2.5 < kali <3.5 và không có triệu chứng

$1-     Uống hoặc truyền tĩnh mạch, KCl 10- 20 mmol (1-1,5 g) mỗi 6 giờ.

$1*   Theo dõi

$1-     Trường hợp hạ kali máu có biến đổi trên điện tim, theo dõi điện tim liên tục trên máy theo dõi cho đến khi điện tim trở về bình thường.

$1-     Theo dõi xét nghiệm kali máu. Hạ kali mức độ nặng 3 giờ/lần, mức độ vừa 6 giờ/lần, mức độ nhẹ 24 giờ/lần cho đến khi kali máu trở về bình thường.

$1*   Chú ý

$1-     Tránh truyền đường glucose ở người bệnh hạ kali máu sẽ gây tăng bài tiết insulin làm giảm kali máu.

$1-     Nồng độ kaliclorua pha không quá 40mmol/l (3gram) nếu dùng đường truyền ngoại biên (phải bù qua đường ống thông tĩnh mạch trung tâm).

$1-     Tốc độ bù kaliclorua không quá 26 mmol/giờ (2gram).

$1-     pH tăng 0,1 tương đương với kali giảm 0,4 mmol/l.

$1-     1 gram kaliclorua có 13,6 mmol.

$16.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Tiên lượng

Người bệnh hạ kali máu tiên lượng nặng có thể gây gây tử vong nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời.

Biến chứng

Hạ kali máu gây biến chứng nhịp chậm, giảm sức bóp cơ tim hoặc nhịp nhanh xoắn đỉnh, là một trong những nguyên nhân rối loạn nhịp dần đến ngừng tim. Cấp cứu ngừng tuần hoàn những bệnh nhân này mà không phát hiện hạ kali máu sẽ dần tới thất bại.

Suy hô hấp do liệt cơ hô hấp, thậm chí liệt tứ chi.

$17.  PHÒNG BỆNH

Bù đủ kali đường uống với những người có nguy cơ hạ kali máu. Sử dụng thực phẩm và hoa quả có nồng độ kali cao như: khoai tây, chuối, cam và đào.


NGAÏT NÖÔÙC

Khoa cấp cứu

I- ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN:

- Hoaøn caûnh phaùt hieän, loaïi nöôùc gaây ngaït ( nước maën, nướcngoït, ñoä dô ).

- Thôøi gian chìm trong nöôùc, tình traïng treû luùc ñöa ra khoûi maët nöôùc.

- Khám: đöôøng thôû thoâng hay khoâng, nhòp thôû, möùc ñoä khoù thôû, maïch, huyeát aùp, nhieät ñoä, phoåi( ran phoåi, phuø phoåi ), tri giaùc, chaán thöông đầu, coät soáng coå.

II- XỬ TRÍ:

1- Beänh nhaân tænh, khoâng khoù thôû: do coù khaû naêng xuaát hieän suy hoâ haáp thöù phaùt, caàn ñöôïc theo doõi taïi beänh vieän trong 24 giôø.

2- Beänh nhaân tænh keøm khoù thôû ( thôû nhanh, co loõm ngöïc):

- Cung caáp Oxygen, duy trì SpO2 > 95%.

- Thôû CPAP neáu thaát baïi Oxy hoaëc phuø phoåi.

3- Beänh nhaân hoân mê, coù ngöng th hoaëc khoâng:

- Thoâng ñöôøng thôû, hoã trôï hoâ haáp: cho thôû oxy duy trì SpO2 92 – 96%.

- Thôû CPAP neáu thaát baïi vôùi Oxy hoaëc phuø phoåi, đaët NKQ giuùp thôû vôùi PEEP töø 4 – 10 cm H2O.

- Ñieàu trò phuø phoåi (xem phaùc ñoà phuø phoåi caáp).

- Ñieàu trò soác: truyeàn dd Lactat Ringer 20ml/kg/giôø, neáu thaát baïi truyeàn cao phaân töû, thuoác vaän maïch Dopamine, Dobutamine. Neáu coøn soác, xem xeùt theâm Hydrocortiosne 1mg/kg/laàn, moãi 6 giôø/lần.

- Ñaët sonde daï daøy muïc ñích: laáy bôùt dòch daï daøy ñeå giaûm hít saëc, chöôùng buïng vaø giaûm nguy cô nhieãm truøng tieâu hoùa trong tröôøng hôïp nöôùc baån.

- Khaùng sinh: do nguy cô nhieãm truøng phoåi cao trong caùc tröôøng hôïp naëng neân cho khaùng sinh phoå roäng: Cefotaxime.

- UÛ aám, theo doõi tri giaùc, maïch, huyeát aùp, nhòp thôû, monitoring nhòp tim, SpO2 moãi giôø ñeán khi oån ñònh vaø sau ñoù moãi 2 giôø trong ít nhaát 24 giôø.

Tài liệu tham khảo

$1-         Phác đồ điều trị Nội khoa BV Chợ Rẫy


 

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

Khoa cấp cứu

I- CHẨN ĐOÁN:

1- Chẩn đoán xác định: bệnh nhân nôn ra máu, tiêu phân đen

2- Chẩn đoán mức độ:

- XHTH nhẹ :

+ Máu chảy < 20% khối lượng tuần hoàn cơ thể hay < 500ml

+ Triệu chứng toàn thân không thay đổi

+ Dấu hiệu sinh tồn bình thường: mạch < 100lần/phút, HA ổn định

+ Cận lâm sàng: không thay đổi HC > 3triệu HC/mm3, Hb > 11g/dl, Hct > 30%

- XHTH trung bình :

+ Lượng máu mất 20-40% KL tuần hoàn cơ thể hay mất 1000 - 1500ml

+ Triệu chứng toàn thân: da xanh, niêm nhợt, hoa mắt, chóng mặt

+ Mạch > 100 lần/phút, HA giảm nhẹ

+ Cận lâm sàng: HC từ 2 - 3 triệu HC/mm3, Hct từ 20 - 30%

- XHTH nặng:

+ Máu mất > 40% khối lượng tuần hoàn cơ thể hay >1500ml

+ Chi lạnh, vã mồ hôi, thiểu niệu hoặc vô niệu

+ Mạch > 120lần/phút, HA giảm hoặc kẹp

+ Cận lâm sàng : HC < 2 triệu HC/mm3, Hct < 20%

II- XỬ TRÍ CẤP CỨU:

1- Hồi phục khối lượng tuần hoàn cơ thể: rất quan trọng

- Cho bệnh nhân nằm đầu thấp, bất động

- Lập đường truyền tĩnh mạch cố định bằng dung dịch đẳng trương

- Tiến hành lấy máu xét nghiệm: CTM, GS, Hct, Urê, Creatinin, SGOT, SGPT, đông máu toàn bộ.

- Khám và đánh giá mức độ chảy máu:

$1a-                 Chảy máu mức độ nhẹ:

+ Thành lập đường truyền cố định

+ Thăm dò mức độ và vị trí chảy máu

$1b-                 Chảy máu mức độ trung bình:

+ Bồi hoàn chủ yếu bằng dd đẳng trương NaCL 0.9%, Lactat Ringer

+ Thở Oxy, theo dõi tình trạng chảy máu

$1c-                 Chảy máu mức độ nặng :

+ Thở Oxy 2 – 4 lít/phút

+ Nếu chưa có máu, ta truyền dung dịch thay thế máu Gelafundin

+ Truyền máu: truyền 1/3 khối lượng tuần hòan là máu, 2/3 khối lượng tuần hoàn là dung dịch đẳng trương, truyền đến khi hết dấu hiệu thiếu Oxy não, mạch và HA ổn định, Hct > 20%, HC > 2 triệu

+ Trường hợp bù dịch, máu mà HA vẫn chưa lên được, nếu để lâu có thể gây suy thận, nhũn não, thiếu máu cơ tim ---> có chỉ định dùng thuốc vận mạch:

Ÿ Dopamin: liều < 5mg/kg/ph để nâng HA, duy trì chức năng thận

Ÿ CCĐ: Adrenalin, Nor-Adrenalin, Hydrocortisone để nâng HA

Chú ý: chỉ dùng Dopamin khi huyết áp đến ngưỡng thận thì ngưng

2- Cầm máu trong XHTH do loét DD-TT: gặp thường nhất

- Dùng thuốc ức chế bơm Proton mạnh: áp dụng theo 1 trong 2 phác đồ:

+ Omeprazol 80mg ( TMC ), sau 12 - 24 giờ nhắc lại 40mg và tiếp tục liều 40mg/ngày đến khi ổn thì chuyển qua uống. Hoặc :

+ Omeprazol 80mg ( TMC ), sau đó pha 1 lọ Omeprazol 40 mg ( 10 ml ) và 40 ml dd NaCl 0,9% truyền TM qua bơm tiêm điện, tốc độ 10 ml/giờ ( liều 8 mg/giờ ), duy trì trong 72 giờ đến khi ổn thì chuyển qua uống.

- Nếu không có thuốc ức chế bơm Proton thì dùng thuốc ức chế H2 :

Ranitidine 50 mg TM ngày 3 lần hoặc Phosphalugel uống 3 giờ/lần.

- Điều trị duy trì: bằng phác đồ điều trị loét dạ dày tá tràng.

3- Chế độ ăn:

- Trong thời gian đang chảy máu: nhịn ăn, nuôi bằng đường tĩnh mạch

- Khi đã cầm máu: cho uống sữa lạnh để trung hoà acid, sau 5 ngày XHTH ổn định: cho ăn lại bình thường từ lỏng đến đặc .

Tài liệu tham khảo

$1-                     Phác đồ điều trị khoa Hồi sức tích cự BV Nhân dân 115

$1-                     Phác đồ điều trị Nội khoa BV Chợ Rẫy năm 2013

$1-                     Bài giảng Nội khoa Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh


ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

Khoa cấp cứu

I- CHẨN ĐOÁN: Trên nền một bệnh nhân đã được chẩn đoán COPD, nay:

- Khó thở: tăng lên cả khi nghỉ ngơi, kèm theo khò khè, co kéo cơ hô hấp phụ.

- Ho tăng, khạc đàm nhiều và/hoặc đàm đục.

- Cận lâm sàng:

+ X-quang phổi: tìm nguyên nhân tràn dịch – tràn khí màng phổi, viêm phổi… Chẩn đoán phân biệt: suy tim ứ huyết.

+ Khí máu động mạch: rất quan trọng, giúp đánh giá mức độ nặng và đưa ra chỉ định điều trị thích hợp.

+ Công thức máu: Hct > 55%

+ Sinh hoá: có thể thấy những rối loạn: hạ Natri, hạ Kali, Protein thấp …

+ Một số XN theo nguyên nhân: cấy đàm – KS đồ, ECG, siêu âm tim…

II- ĐIỀU TRỊ:

1- Oxy liệu pháp có kiểm soát:

- Mục tiêu là đảm bảo PaO2 = 60 mmHg hay SaO2 = 90%

- Sử dụng Oxy qua sonde mũi, qua mask

- Đánh giá hiệu quả của thở Oxy: thử khí máu ĐM sau ít nhất 30 phút

2- Thở máy không xâm lấn ( CPAP qua mask ):

- Chỉ định : cần có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:

+ Khó thở trung bình đến nặng, di động bụng nghịch thường.

+ Toan hô hấp từ vừa đến nặng: pH = 7,25 - 7,35; PaCO2 > 45 mmHg

+ Tần số thở > 25 lần/phút.

 - Chống chỉ định: chỉ cần một trong những tiêu chuẩn sau:

+ Ngừng thở.

+ Huyết động không ổn định ( tụt HA, loạn nhịp, nhồi máu cơ tim ).

+ Ngủ gà, giảm ý thức, bệnh nhân không hợp tác.

+ Bệnh nhân có nguy cơ sặc, tăng bài tiết đờm hoặc đờm quánh.

+ Chấn thương hàm mặt hoặc dị dạng mũi hầu.

+ Bệnh nhân béo phì quá mức.

3- Thở máy xâm lấn ( có đặt nội khí quản ):

- Chỉ định

+ Khó thở mức độ nặng có co kéo cơ hô hấp phụ.

+ Nhịp thở > 35 lần/phút hoặc ngừng thở.

+ Giảm Oxy máu nghiêm trọng: PaO2 < 40mmHg hoặc PaO2/FiO2 < 200

+ Toan hô hấp nặng: pH < 7,25 và PaCO2 > 60mmHg.

+ Ngủ gà hoặc giảm ý thức.

+ Có các biến chứng tim mạch ( tụt huyết áp, sốc, suy tim ).               

+ Có các biến chứng rối loạn chuyển hoá, tắc mạch phổi, tràn dịch màng phổi nặng, viêm phổi - nhiễm khuẩn huyết.

+ Thở máy không xâm lấn thất bại.

Thở máy cho bệnh nhân đợt cấp COPD đòi hỏi phải có máy thở hiện đại, nếu không nhu cầu thuốc an thần, giãn cơ và giảm đau sẽ rất cao do chống máy.

4- Thuốc dãn phế quản:

- Khí dung: Salbutamol ( Ventoline, Berodual ) 2,5 - 5 mg/2,5 - 5ml: cho 03 liều cách nhau 20 phút, sau đó nếu cần có thể duy trì 2,5 - 10 mg mỗi 1- 4 giờ.

- Theophyline có thể được dùng đường tĩnh mạch nếu liệu pháp khí dung không áp dụng được hoặc không hiệu quả . Cụ thể:

+ Liều đầu: 1- 5 mg/kg TM chậm trong 30 phút

+ Duy trì: 0,2-0,6 mg/kg/giờ, sau đó chuyển sang đường uống

5- Corticoid:

- Hydrocortisone 100mg: 1 lọ x 3 lần TM/8 giờ x 3ngày hoặc:

- Methylprednisone ( 40mg/lọ ): 1lọ x 3 TM/8 giờ x 3ngày, sau đó :

- Prednisone: 40 – 60mg/ngày trong vài ngày rồi giảm liều.

6- Điều trị khác:

- Kháng sinh tiêm mạch

- Điều trị hỗ trợ: bù nước, điện giải, tăng khạc đàm (vật lý trị liệu, dẫn lưu tư thế)

- Điều trị bệnh đi kèm, điều trị nguyên nhân

Tài liệu tham khảo

$1-                     Phác đồ điều trị khoa Hồi sức tích cực BV Nhân dân 115

$1-                     Phác đồ điều trị Nội khoa BV Chợ Rẫy năm 2013


XỬ TRÍ CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN

Khoa cấp cứu

I- ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN:

Một bệnh nhân nhập viên do chấn thương bụng kín cần thăm khám đầy đủ để phát hiện tổn thương phối hợp:

- Tìm hiểu tính chất của sang chấn, cơ chế tác động của lực chấn thương lên bụng, vị trí va chạm, kết hợp gãy xương hay vỡ xương chậu.

- Phát hiện 2 hội chứng khi thăm khám: hội chứng xuất huyết nội và hội chứng viêm phúc mạc, đơn thuần hay kết hợp.

- Phát hiện sốc chấn thương.

- Cận lâm sàng: xét nghiệm máu, siêu âm bụng, X-quang bụng. Trong quá trình theo dõi, có thể lặp lại cận lâm sàng này nhiều lần để so sánh.

II- XỬ TRÍ CẤP CỨU:

- Đảm bảo thông khí tốt.

- Hồi sức chống sốc: đặt một đường truyền tĩnh mạch, kim to, bù dịch căn cứ vào mạch, HA, nước tiểu ( dd Lactat Ringer hoặc Natri Clorua 0,9% ).

- Cố định xương gãy, nếu có.

- Đặt sond bàng quang theo dõi nước tiểu: màu sắc, số lượng.

Kháng sinh nếu có dấu hiệu viêm phúc mạc.

- Nhanh chóng chuyển bệnh nhân đến tuyến có khả năng can thiệp phẫu thuật sớm khi có biểu hiện xuất huyết nội hay dấu hiệu viêm phúc mạc.

Tài liệu tham khảo

$1-         Phác đồ điều trị Ngoại khoa tổng quát BV Nhân dân 115

( dựa theo phác đồ điều trị khoa Ngoại Tổng quát BV Nhân dân 115 )


XỬ TRÍ CẤP CỨU BAN ĐẦU

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

Khoa cấp cứu

I- ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN: Cần khám tổng quát lúc bệnh nhân mới vào:

Đánh giá kỹ các thông số : mạch, huyết áp, nhịp tim, tình trạng hô hấp

- Khám tổng quát đầu mặt, ngực, bụng, khung chậu, tứ chi, chú ý đề phòng trường hợp đa chấn thương, trường hợp choáng ở trẻ em và người cao tuổi.

- Khám thần kinh :

+ Tình trạng tri giác : theo thang điểm Glasgow

+ Tình trạng đồng tử và phản xạ ánh sáng

+ Các dấu hiệu thần kinh khu trú : yếu liệt nửa người, gồng cứng, co giật.

+ Rối loạn thần kinh thực vật : rối loạn nhịp tim, rối loạn vận mạch, rối loạn điều nhiệt, vã mồ hôi, cơn mất não tự phát …

- Khám vết thương :

+ Vết thương da đầu : kích thước, độ sâu, có đường nứt sọ bên dưới hay không ? Có chảy dịch não tủy ? Lồi nhu mô não ? Có chảy dịch hay máu từ các lỗ tự nhiên ( mũi, tai …) ?

+ Tình trạng xương sọ : lõm sọ…

- Khám cột sống vận động và cảm giác tứ chi, đặc biệt cần chú ý đề phòng : chấn thương sọ não + chấn thương cột sống cổ .

II- XỬ TRÍ CẤP CỨU:

- Thông đường thở : hút đàm nhớt, máu, cho thở Oxy, đặt nội khí quản hay mở khí quản khi có chỉ định.

- Điều trị choáng : truyền dịch hay máu tùy trường hợp, đặt bệnh nhân ở tư thế cho đàm nhớt dễ chảy ra ngoài .

- Chống chảy máu: băng ép hoặc khâu cầm máu vết thương da đầu .

- Chống co giật: cố định bệnh nhân khỏi té, tiêm Diazepam hoặc Phénobarbital.

- Nhanh chóng chuyển bệnh nhân đến tuyến điều trị chuyên khoa.

Tài liệu tham khảo: Phác đồ điều trị Ngoại khoa thần kinh BV Nhân dân 115


HỒI SỨC NGƯNG TUẦN HOÀN HÔ HẤP

I- CHẨN ĐOÁN:

- Ngưng tuần hoàn có thể do ngừng tim thực sự (vô tâm thu), rung thất (thường gặp nhất, 75 – 95% ), tim không hiệu quả (mất máu cấp, rối loạn nhịp tim nặng, phân ly điện cơ). Tuỳ theo nguyên nhân, ngưng tuần hoàn có thể xuất hiện trước hoặc sau ngưng hô hấp tự nhiên.

- Cần nghĩ ngay đến ngưng tuần hoàn – hô hấp khi có tình trạng BA KHÔNG:

            + Không ý thức: mất ý thức đột ngột.

            + Không thở: ngừng thở đột ngột.

            + Không có tiếng tim, mất mạch bẹn hoặc mạch cảnh.

       Hoặc có các dấu hiệu khác gợi ý: da nhợt nhạt nếu mất máu cấp, da tím ngắt nếu có suy hô hấp, ngạt thở, máu ngưng chảy khi đang mổ.

II- QUY TRÌNH XỬ TRÍ NGƯNG TUẦN HOÀN – HÔ HẤP:

C - Circulation: Tuần hoàn nhân tạo:

- Ép tim ngoài lồng ngực:

+ Biên độ ép sâu ít nhất 5 cm.

Phối hợp 30/2 với thổi, bóp bóng nếu chưa có nội khí quản.

+ Tần số 100 lần/phút nếu đã có nội khí quản.

$1-                     Kiểm tra mạch trong 10 giây sau mỗi 5 chu kỳ ép tim/thổi ngạt hoặc sau mỗi 2 phút

A - Airway: Kiểm soát đường thở:

- Đánh giá lưu thông đường thở: quan sát, thổi, dùng tay, …

- Làm thông đường thở nếu có tắc: nâng cằm, kéo lưỡi, hút bỏ dị vật…

- Đặt đường thở nhân tạo: canuyl, mask thanh quản, mask mặt, đặt nội khí quản mũi hay miệng, kim luồn màng giáp nhẫn ...

B - Breathing: Thông khí cơ học - nhân tạo:

- Thực hiện qua:

+ Miệng - miệng hay miệng - mũi: trực tiếp hay gián tiếp...

+ Bóng - Mask: hiệu qủa khá tốt, kỹ thuật đơn giản

+ Bóng - nội khí quản.

+ Máy thở - nội khí quản.

- Cố gắng tăng nồng độ Oxy trong khí thổi vào bệnh nhân ( FiO2 = 100%)

- Tần số 12 - 15 lần/phút, phối hợp với ép tim nếu chưa đặt được NKQ.

Đường dùng thuốc:

+ Tốt nhất là tĩnh mạch trung tâm nếu có sẵn.

+ Tĩnh mạch ngoại vi: càng lớn và có sớm càng tốt.

+ Qua ống NKQ: khá hiệu qủa nhưng cần tăng liều gấp > 2lần.

+ Trực tiếp vào tim: nên tránh vì có thể tổn thương ĐM vành.

Dùng thuốc trong hồi sinh tim phổi:

Adrenalin 1mg:

            ŸTiêm mạch 1mg/lần, lặp lại mỗi 3 -5 phút.

            ŸBơm NKQ: liều gấp > 2 lần tĩnh mạch, pha loãng và bóp bóng 2 lần.

+ NaHCO3: 1mEq/kg; chỉ dùng khi:

            ŸBiết chắc có nhiễm toan chuyển hoá trước đó.

Ÿ Hồi sức tim - phổi > 15 phút mà chưa hiệu qủa.

+ Dịch truyền: chỉ nên dùng dung dịch NaCl 0,9%.

Chống loạn nhịp:

                        + Lidocain 2% ( 0,04g/2ml ): khi có rung hoặc nhanh thất: liều 1mg/kg bolus TM, lặp lại 0,5mg/kg mỗi 5-10phút, sau đó 30 - 50mg /kg/phút truyền tĩnh mạch qua bơm tiêm điện.

                        + Cordaron: tốt hơn Lidocain để trị loạn nhịp thất, liều 300mg TM.

D - Defibrillation: sốc điện phá rung sớm:

Phát hiện sớm rung thất và tiến hành phá rung ngay là chuẩn mực cho cấp cứu ngưng tim vì rung thất là thể thường gặp nhất ( 75 - 95% ) và phương pháp điều trị hiệu quả rung thất duy nhất là khử rung.

Mọi bác sĩ làm cấp cứu hồi sức tim phổi phải được huấn luyện, trang bị và cho phép sử dụng máy phá rung ngay khi có bệnh nhân ngưng tim.

Phá rung với 200J đối với máy 2 pha, 360J đối với máy 1 pha.

II- ĐIỀU TRỊ SAU HỒI SINH TIM PHỔI:

$1-                     Tụt huyết áp: truyền dịch, Dopamine, Nor-Adrenalin

$1-                     Điêu trị nguyên nhân ngưng hô hấp tuần hoàn

 
 

LƯU ĐỒ CẤP CỨU NGƯNG TUẦN HOÀN HÔ HẤP

CARDIOPULMONARY RESUSCITATION (CPR)

Tài liệu tham khảo: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh tim mạch 2013

Phác đồ điều trị Nội khoa BV Chợ Rẫy 2013 và BV Nhân dân 115


HÔN MÊ TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT

NHIỄM CETON ACID

Khoa cấp cứu

I- CHẨN ĐOÁN:

- Tiền sử : đái tháo đường.

- Tiền hôn mê: mệt mỏi, chán ăn, khát nước, nôn ói, đau bụng, thở nhanh.

- Giai đoạn hôn mê: dấu hiệu mất nước trầm trọng: da niêm khô, mạch nhanh, HA thấp ( ít khi có choáng ), tĩnh mạch cổ xẹp, nước tiểu giảm.

- Đường huyết : 300 – 600 mg/dl, đường niệu > 20g/l, ceton niệu (+) mạnh.

- Hematocrit tăng do cô đặc máu.

- Ion đồ: K+, Na+ máu có thể bình thường, tăng hoặc giảm tuỳ tình trạng mất nước và toan hoá máu.

II- XỬ TRÍ:

            1- Truyền dịch:

- Truyền TM 2000ml dd Natri Clorua 0,9% trong 2 giờ đầu Þ chuyển sang dd Natri Clorua 0,45% truyền TM tốc độ 250 – 500 ml/giờ, tuỳ thuộc tình trạng thể tích nội mạch ( lượng dịch cần truyền có thể # 5 lít ).

- Truyền dd Glucose 5% khi đường huyết đạt 250 mg/dl.

            2- Sử dụng Insuline:

- Tiêm mạch 10 – 20UI Insuline thường Þ sau đó pha 30 UI Insuline thường + 500 ml dd Natri Clorua 0,9% truyền TM tốc độ 0,1UI/kg/h.

- Tăng tốc độ truyền Insuline gấp đôi nếu sau 2h điều trị đường huyết không cải thiện. Theo dõi đường huyết mỗi giờ.

            3- Bù Kali: theo dõi Kali máu mỗi 2h:

- Nếu K+ máu < 3 mEq/l: truyền TM 3g KCl/1lít dịch/1h.

- Nếu 3 mEq/l < K+ máu < 4 mEq/l: truyền TM 2g KCl/1lít dịch/1h.

- Nếu 4 mEq/l < K+ máu < 6 mEq/l: truyền TM 1g KCl/1lít dịch/1h.

            4- Bù NaHCO3 1,4%o : điều chỉnh thăng bằng kiềm toan.

Tài liệu tham khảo: Phác đồ điều trị Nội khoa BV Nhân dân 115

                               Phác đồ điều trị Cấp cứu BV Chợ Rẫy năm 2013

VIÊM TỤY CẤP

Khoa cấp cứu

I- CHẨN ĐÓAN: Triệu chứng chủ yếu trong viêm tụy cấp là đau bụng:

- Đau đột ngột, dữ dội sau ăn nhiều dầu mỡ, đau nặng dần đến khi đau liên tục kéo dài hơn một ngày ( trường hợp điển hình ).

- Hầu hết là đau nửa bụng trên, thường là vùng thượng vị lan ra sau lưng, nằm nghiêng hoặc sấp có thể bớt đau.

- Nôn ói nhiều.

- Bụng đề kháng, nhất là nửa bụng trên, dấu Mayo- Robson (+).

- Một số triệu chứng khác thay đổi tùy theo độ nặng của bệnh:

+ Sốt, mạch nhanh, xanh xao, toát mồ hôi, bơ phờ.

+ Bụng chướng hơi, âm ruột giảm

+ Nôn ra máu, tiêu phân đen

+ Tụt huyết áp

+ Vàng da

+ Khó thở, tràn dịch màng phổi trái (thường là lượng ít)

- Định lượng Amylase tăng cao trong máu ( > 500 UI/l), nước tiểu ( >1000 UI/l).

- Hình ảnh chẩn đoán:

+ X quang bụng đứng không sửa soạn: mờ vùng bụng trên, đại tràng cắt cụt, quai ruột canh gác, sỏi tụy, mật, tràn dịch màng phổi.

+ Siêu âm bụng: thường bị hạn chế do hơi trong ruột. Có thể thấy tụy phù nề tăng kích thước, hoại tử mô tụy, áp xe tụy, nang giả tụy, tụ dịch quanh tụy. Có thể thấy được bệnh lý đường mật đi kèm như sỏi, giun.

II- CHẨN ĐOÁN:

1- Biện pháp chung:

- Đặt ống thông mũi dạ dày hút dịch dạ dày ngắt quãng ( không cần thiết nếu bệnh nhân không nôn ói nhiều hay bụng không chướng hơi nhiều ).

- Nhịn ăn, nuôi dưỡng đường TM để tụy nghỉ ngơi, theo dõi sát diễn tiến để có chỉ định ngoại khoa thích hợp. Ngưng cho ăn bằng đường miệng cho đến khi hết đau bụng, hết nôn ói. Nuôi ăn bằng đường TM, chú ý cân bằng nước điện giải nhất là Canxi và Glucose. Khi bắt đầu cho ăn lại, cần theo trình tự : nước đường, cháo đường, cơm nhão rồi cơm bình thường. Chú ý kiêng sữa, mỡ, chất béo.

- Dự phòng và điều trị sốc:

+ Bù đủ nước, điện giải đầy đủ trong những ngày đầu 4 – 6 lít /ngày.

Chú ý điều chỉnh điện giải, kiềm toan nhất là Ca2+, Mg2+.

Điều trị nguyên nhân gây sốc: nhiễm trùng, nhiễm độc, xuất huyết…

+ Thuốc vận mạch: Dobutamine 3 – 5 µg/kg/phút tăng dần liều hoặc Nor-Epinephrine 3 – 15 µg/phút.

2- Giảm đau:

- Không dùng morphin và phải loại trừ bệnh lý ngoại khoa.

- Meperidine( Dolargan ): 50 – 100 mg × 2 – 3 lần/ngày ( TM/TB/TDD ).

- Fentanyl: 50 – 100 µg/lần mỗi 1 – 2 giờ ( cần theo dõi nhịp thở ) tiêm mạch.

3- Giảm co thắt:

- N-butyl hyoscine ( Buscopan ): 20 mg × 3 lần/ngày ( TM/TB ).

- Drotaverine ( No-spa 40 mg ): 1 ống × 3 lần/ngày ( TM/TB ).

4- Giảm tiết: Dùng một trong các nhóm thuốc ức chế tiết sau đây:

- Anti H2: Ranitidine 50 mg × 2-3 lần/ngày ( TM/TB ).

- Ức chế bơm Proton: Omeprazol 40 mg × 1-2 lần/ngày ( TM/TB ).

Metoclopramide ( Primperan ): 10 – 20 mg × 2-3 lần /ngày ( TM/TB ).

5- Điều trị nhiễm trùng:

Gentamycine: 3 – 5 mg/kg/ngày tiêm bắp, phối hợp với 1 trong các loại sau:

- Cefotaxime : 1 – 2 g ( TM/TB ) mỗi 6 – 8 giờ, hoặc:

- Ceftriaxone : 1 – 2g (TM/TB ) mỗi 24 giờ

- Nếu có nhiễm trùng kỵ khí, kết hợp thêm: Metronidazol: 500 mg truyền TM trong vòng 1 giờ, cách mỗi 6 – 8 giờ/lần.

6- Chỉ định điều trị ngoại khoa:

- Có nghi ngờ trong chẩn đoán: không loại trừ được bệnh lý ngoại khoa khác.

- Điều trị biến chứng ngoại khoa: xuất huyết, hoại tử, ap-xe tụy, viêm phúc mạc.

- Điều trị sỏi mật kết hợp.

- Điều trị nội khoa tích cực mà không cải thiện tình trạng bệnh.

Tài liệu tham khảo

$1-         Phác đồ điều trị Nội khoa BV Nhân dân 115

$1-         Phác đồ điều trị Nội khoa BV Chợ Rẫy năm 2013


TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHOÁNG

TẠI CẤP CỨU

Khoa cấp cứu

I. ĐẠI CƯƠNG

Choáng được định nghĩa là sự suy tuần hoàn tạo ra sự mất cân bằng giữa cung cấp oxy mô và nhu cầu Oxy. Tình trạng giảm oxy hóa mô gây ra do giảm tưới máu kéo dài sẽ dẫn đến rối loạn sinh hóa ở cấp tế bào, tiếp đến là rối loạn mức cơ quan, hệ thống nếu sự thiếu oxy mô không được cải thiện.

            Phân loại: Thường chia làm 4 loại

Choáng tim

Choáng giảm thể tích

Choáng phân bố dịch

Choáng do tắc nghẽn mạch máu lớn

- Giảm co bóp cơ tim

- Rối loạn nhịp (quá nhanh hoặc quá chậm)

- Tổn thương cấu trúc cơ học tim (thủng vách thất, đứt cơ trụ . . .)

- Xuất huyết

- Không xuất huyết

- Nhiễm trùng

- Phản vệ

- Viêm tụy cấp

- Thần kinh

- Suy tuyến thượng thận cấp

- Thuyên tắc phổi

- Tràn khí màng phổi

- Hẹp động mạch chủ

II. CHẨN ĐOÁN CHOÁNG

Điểm chung tất cả các các loại choáng là tình trạng suy vi tuần hoàn diễn tiến đến rối loạn chức năng màng tế bào, rối loạn chuyển hóa tế bào và chết tế bào, tổn thương đa cơ quan không hồi phục.

Chẩn đoán choáng dựa ào lâm sàng. Vì vậy, việc khai thác bệnh sử và thăm khám để phát hiện, chẩn đoán choáng sớm và can thiệp điều trị kịp thời rất quan trọng tại cấp cứu.

* Bệnh sử:

- Triệu chứng gợi ý nguyên nhân: đau ngực, khó thở, xuất huyết, sốt, nôn ói, đau bụng, tiêu chảy, chấn thương …

- Than phiền chính gần đây.

- Các thuốc đang hoặc mới sử dụng.

* Tiền căn: các bệnh lý trước, dị ứng…

* Khám thực thể:

            - Nhịp tim nhanh, mạch nhẹ, da lạnh

            - Hạ huyết áp hoặc huyết áp kẹp (hiệu áp < 20mmHg)

            - Rối loạn tri giác.

- Thiểu niệu.

- Phục hồi màu da > 2 giây, tím môi, đầu chi.

- Thở nhanh, khó thở.

* Cận lâm sàng (tùy theo lâm sàng gợi ý mà cho xét nghiệm phù hợp)

         Công thức máu, chức năng gan thận, CRP, Ion đồ, khí máu động mạch

            Điện tim, Xquang tim - phổi, siêu âm bụng, siêu âm tim.

III_ ĐIỀU TRỊ

* Mục tiêu

- Cải thiện cung lượng tim và tưới máu mô (dựa vào huyết áp, lượng nước tiểu, tri giác, tưới máu cơ quan ngoại biên)

- Cải thiện tình trạng oxy hóa máu.

- Điều trị nguyên nhân.

- Điều trị các rối loạn chuyển hóa.

* Điều trị chung

- Đảm bảo đường thở thông thoáng. Đặt nội khí quản khi có chỉ định.

- Cung cấp oxy qua cannula hay qua mask.

- Nằm đầu bằng.

- Cầm máu nếu đang chảy máu. Giảm đau trung ương (Morphine …) trong choáng chấn thương.

- Nhanh chóng thiết lập 2 đường truyền ổn định với kim lớn.

-Truyền tĩnh mạch nhanh 20ml/Kg/15-30 phút dung dịch điện giải (Lactate Ringer hoặc Normal saline) đối với tất cả các trường hợp sốc trừ sốc tim.

- Mắc monitor theo dõi nhịp tim, SPO2

- Dùng vận mạch theo nguyên nhân choáng khi có chỉ định.


Tài liệu tham khảo: Phác đồ điều trị nội khoa BV Chợ Rẫy 2013

SUY HÔ HẤP CẤP

Khoa cấp cứu

I- CHẨN ĐOÁN:

- Khó thở: có thể khó thở nhanh, rút lõm co kéo cơ hô hấp nhưng cũng có thể khó thở chậm và hoàn toàn không có rút lõm co kéo trong ngộ độc thuốc ngủ.

- Xanh tím: thường có xanh tím ở đầu chi

- Ran ở phổi: nếu suy hô hấp do các bệnh ở phổi

- Các biểu hiện toàn thân: nếu xuất hiện dấu hiệu rối loạn huyết động, hoặc rối loạn ý thức nghiêm trọng thì chắc chắn tính mạng bệnh nhân đang bị đe dọa.

- Cận lâm sàng:

+ Phân tích kết qủa khí máu động mạch: pH và PaCO2, PaO2, HCO3-

+ Chụp X - Quang phổi tại giường: giúp phát hiện nguyên nhân, lọai tổn thương tại phổi gây suy hô hấp, từ đó hướng dẫn cách xử trí thích hợp.

II- NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ :

Phát hiện ngay tình trạng suy hô hấp nguy kịch để can thiệp thủ thuật theo trình tự của dây chuyền cấp cứu ABCD, dùng thuốc điều trị, theo dõi và kiểm soát chức năng sống của người bệnh.

- Xác định mức độ trầm trọng của suy hô hấp và quyết định trình tự xử trí:

+ Nếu chỉ bị suy hô hấp cấp mức độ nặng ( chưa có các rối loạn huyết động và thần kinh nghiêm trọng ) thì chỉ cần đảm bảo đường thở, sử dụng thuốc, Oxy liệu pháp và theo dõi sát sự tiến triển.

+ Nếu bị suy hô hấp cấp mức độ nguy kịch thì cần nhanh chóng thiết lập đường thở cấp cứu và tiến hành thông khí cơ học ngay, sau đó mới dùng thuốc hoặc phải sử dụng song song.

- Đảm bảo đường thở: đặt bệnh nhân ở tư thế thuận lợi:

+ Nằm nghiêng an toàn cho bệnh nhân hôn mê chưa được can thiệp.

+ Nằm ngửa cồ ưỡn cho bệnh nhân ngưng thở ngưng tim.

+ Nằm tư thế Fowler cho phần lớn các bệnh nhân suy hô hấp cấp khác.

- Khai thông khí đạo hay thiết lập đường thở cấp cứu:

+ Nghiệm pháp Heimlich cho bệnh nhân bị dị vật đường hô hấp trên.

+ Đặt canuyl Guedel hay Mayo cho bệnh nhân tụt lưỡi.

+ Hút đàm nhớt, thức ăn ở họng khi bệnh nhân tắc đàm hay ói, hít sặc.

+ Đặt ống NKQ hay mở khí quản, hoặc chọc kim lớn qua màng nhẫn giáp

- Điều trị giảm Oxy máu:

+ Nếu giảm Oxy máu nhẹ đến vừa ( PaO2 = 50 - 60 mmHg ) thì chỉ cần sử dụng Oxy liệu pháp qua canuyl, catheter mũi, mask Oxy thông thường giúp tăng nồng độ Oxy trong khí hít vào ( FiO2 =24 - 40 %).

+ Đối với đợt cấp mất bù của COPD thì mục tiêu là đảm bảo PaO2 = 60 mmHg hay SaO2 = 90%, bằng cách bắt đầu Oxy liệu pháp từ lưu lượng thấp nhất rồi tăng dần có đánh giá, theo dõi khí máu trước khi quyết định tăng FiO2, nếu toàn trạng xấu dần hoặc pH < 7,3 thì cần xem xét chỉ định thở máy.

+ Khi có giảm Oxy máu nặng ( PaO2/FiO2 < 300 ), cần chỉ định Oxy liệu pháp qua thở máy không xâm nhập (qua mask) hoặc xâm nhập ( có đặt NKQ ) cho phép vừa tăng nồng độ Oxy trong khí thở vào vừa có thể dùng biện pháp đặc biệt là áp lực dương cuối kỳ thở ra ( PEEP ).

+ Khi có giảm Oxy máu nghiêm trọng (PaO2/FiO2 < 200) cần thở máy xâm nhập với các phương thức đặc biệt như PEEP tối ưu, huy động phế nang, đảo ngược tỷ lệ I/E ( IRV ), chấp nhận tăng Cacbonic…

- Điều trị tăng Cacbonic (CO2): tăng nhu cầu thông khí hoặc thông khí cơ học bằng máy tạm thời thay thế. Việc dùng Bicacbonat ( NaHCO3) để sửa chữa tình trạng nhiễm toan hô hấp cũng cần hết sức thận trọng và không được khuyến cáo.

- Điều trị nguyên nhân gây suy hô hấp cấp:

+ Đối với suy hô hấp do các bệnh tại phổi:

Ÿ Lấy bỏ dị vật trong tắc nghẽn đường thở…

Ÿ Kháng sinh trong viêm phổi, dãn phế quản và kháng viêm trong hen phế quản và COPD…

Ÿ Chọc tháo dẫn lưu trong tràn dịch - khí màng phổi…

+ Đối với do suy hô hấp nguyên nhân ngòai phổi:

Ÿ Giải độc đặc hiệu bằng Naloxon trong ngộ độc Heroin, Morphin.

Ÿ Cố định tốt trong gãy nhiều xương sườn, mảng sườn di động…

            Ÿ Chấn thương sọ não, đột quy, bệnh nhược cơ . . . : chuyển viện

Tài liệu tham khảo:

Phác đồ điều trị khoa Hồi sức tích cực BV Nhân dân 115

Tài liệu đào tạo “Cấp cứu cơ bản” theo QĐ số 19/QĐ-K2ĐT ngày 3/3/2014 của Cục KHCN và đào tạo Bộ y tế

 

HO RA MÁU

Khoa cấp cứu

I- CHẨN ĐOÁN:

- Dựa vào bệnh sử hoặc chứng kiến bệnh nhân ho ra máu.

- Nếu triệu chứng lâm sàng không rõ ràng hoặc không chứng kiến bệnh nhân ho ra máu thì cần khám tai mũi họng để loại trừ chảy máu từ đường hô hấp trên và đặt sond dạ dày để loại trừ chảy máu từ đường tiêu hoá.

¯ Chẩn đoán mức độ ho ra máu:

- Mức độ nhẹ: lượng máu ít < 50 ml/24h, có khi máu chỉ vướng trong đàm.

- Mức độ vừa: lượng máu từ 50 ml đến < 200 ml/24h.

- Mức độ nặng:

+ Lượng máu ³ 200 ml/24h, hoặc:

+ Ho ra máu kéo dài > 15 ngày, Hct < 20 %, HC < 2 triệu/mm3, hoặc:

+ Ho ra máu + suy hô hấp.

II- XỬ TRÍ:

- Cho bệnh nhân nằm yên, tránh vận động, tránh lo lắng xúc động.

- Thở Oxy, nếu cần đặt nội khí quản ( nên đặt ống số 8 ).

- Thuốc an thần:

Morphin 0,01g: 1/2 – 1 ống tiêm dưới da ( nếu không có suy hô hấp )

- Các loại thuốc cầm máu: Transamin, Adrenoxyl, vitamin K1 ( chưa có tác dụng rõ ràng ).

- Truyền dịch đảm bảo huyết động học ổn định.

- Điều trị nâng đỡ.

- Tìm nguyên nhân, điều trị nguyên nhân.

Tài liệu tham khảo

$1-    Phác đồ điều trị Nội khoa BV Chợ Rẫy năm 2013


HÔN MÊ TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT

TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU

Khoa cấp cứu

I- CHẨN ĐOÁN:

- Tiền sử : đái tháo đường type II.

- Dấu hiệu mất nước trầm trọng: da niêm khô, mạch nhanh, HA thấp ( ít khi có choáng ), tĩnh mạch cổ xẹp, nước tiểu giảm.

- Tri giác rối loạn, lơ mơ, hôn mê.

- Đường huyết rất cao > 600 mg/dl, có thể > 2400 mg/dl.

- Đường niệu 20g/l, ceton niệu (-) hoặc vết.

- Hematocrit tăng do cô đặc máu.

- Ion đồ: K+ máu giảm, Na+ máu tăng . Không có toan hoá máu.

II- XỬ TRÍ:

            1- Truyền dịch:

- Truyền TM 2000ml dd Natri Clorua 0,9% trong 2 giờ đầu Þ chuyển sang dd Natri Clorua 0,45% truyền TM tốc độ 250 – 500 ml/giờ, tuỳ thuộc tình trạng thể tích nội mạch ( lượng dịch cần truyền có thể từ 8 – 18 lít ).

- Truyền dd Glucose 5% khi đường huyết đạt 250 mg/dl.

            2- Sử dụng Insuline:

- Tiêm mạch 10 – 20UI Insuline thường Þ sau đó pha 30 UI Insuline thường + 500 ml dd Natri Clorua 0,9% truyền TM tốc độ 0,1UI/kg/h.

- Tăng tốc độ truyền Insuline gấp đôi nếu sau 2h điều trị đường huyết không cải thiện. Theo dõi đường huyết mỗi giờ.

            3- Bù Kali: theo dõi Kali máu mỗi 2h:

- Nếu K+ máu < 3 mEq/l: truyền TM 3g KCl/1lít dịch/1h.

- Nếu 3 mEq/l < K+ máu < 4 mEq/l: truyền TM 2g KCl/1lít dịch/1h.

- Nếu 4 mEq/l < K+ máu < 6 mEq/l: truyền TM 1g KCl/1lít dịch/1h.

Tài liệu tham khảo:

$1-         Phác đồ điều trị Nội khoa BV Nhân dân 115

$1-         Phác đồ điều trị Cấp cứu BV Chợ Rẫy năm 2013


XỬ TRÍ CHOÁNG CHẤN THƯƠNG

Khoa cấp cứu

I- ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN:

- Thường gặp là choáng do đau hoặc choáng do giảm thể tích tuần hoàn hoặc phối hợp cả hai, ngay sau khi bệnh nhân bị chấn thương.

- Đau do các thần kinh cảm giác trên màng xương và vùng xung quanh ổ gãy bị tổn thương.

- Mất máu do chảy máu từ các mạch máu ở màng xương, vỏ xương, tủy xương và các mô mềm xung quanh ổ gãy hoặc từ các mạch máu chính bị tổn thương.

II- XỬ TRÍ CẤP CỨU :

- Đặt 2 đường truyền TM truyền nhanh hoặc bơm ( bolus TM ) 2000 ml dung dịch Lactate Ringer với người lớn hoặc 30ml/kg với trẻ em.

- Nếu đáp ứng sẽ truyền thêm dung dịch cao phân tử như: Gelafundin, Dextran trong khi chờ đợi truyền máu.

- Nếu không đáp ứng ( huyết áp thấp hoặc không đo được, mạch rời rạc hoặc không bắt được ) thì cần cho máu nhanh và đặt thêm sond tiểu theo dõi lượng nước tiểu ra.Theo dõi lượng nước tiểu là chỉ định tốt trong tình trạng choáng giảm thể tích.

- Bất động, cố định vùng gãy tức thời

- Giảm đau bằng:

+ Gây tê ổ gãy

Phong bế gốc chi ( gãy hở )

Thuốc giảm đau.

- Nhanh chóng chuyển bệnh nhân đến tuyến bệnh viện điều trị chuyên khoa.

Tài liệu tham khảo: Phác đồ điều trị khoa Ngoại chấn thương BV Nhân dân 115

( dựa theo phác đồ điều trị khoa Chấn thương chỉnh hình BV Nhân dân 115)


XỬ TRÍ CẤP CỨU ĐỘT QUỴ

Khoa cấp cứu

I- ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN:

- Lượng giá các thương tổn thần kinh qua các thang điểm hôn mê của Glasgow. - Bệnh sử: chú ý thời gian khởi bệnh, thứ tự các triệu chứng xuất hiện đầu tiên, những lần đột quỵ trước đã có và phương pháp điều trị trước đây.

- Các yếu tố nguy cơ: tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng Lipid máu, bệnh cơ tim, bệnh van tim, nhồi máu cơ tim, loạn nhịp tim, rối loạn đông máu, bệnh lý tắc mạch máu ngoại biên...

- Giấy ra viện trước đây, các thuốc đang dùng ( nếu có ).

- Đánh giá chức năng nhận thức, ngôn ngữ, các dây thần kinh sọ, vận động, cảm giác, vận động phối hợp.

- Các xét nghiệm lựa chọn tuỳ tình trạng bệnh.

II- XỬ TRÍ CẤP CỨU:

1- Điều trị tổng quát (khẩn cấp):

- Đảm bảo hô hấp:

Bảo đảm thông đường thở.

Thở Oxy qua mũi từ 2 – 4 lít/phút, mục tiêu đạt SpO2 từ 95 – 100%.

Xem xét đặt nội khí quản khi có dấu hiệu nguy cấp hô hấp: thở nhanh   > 30 lần/phút, khó thở, sử dụng cơ hô hấp phụ.

- Hạ sốt: tăng thân nhiệt trong đột quỵ liên quan đến một tiên lượng xấu, dùng thuốc hạ sốt: Acetaminophen , hạ thân nhiệt vừa phải bằng lau mát.

- Nhịp tim: nhồi máu cơ tim và loạn nhịp tim có khả năng là biến chứng của đột quỵ, có thể có đột tử. Cần theo dõi sát tình trạng tim mạch sau đột quỵ để có hướng xử trí kịp thời.

- Tăng huyết áp: Điều trị tăng HA ở bệnh nhân đột quỵ chia thành 2 giai đoạn:

+ Giai đoạn cấp cứu:

w Tăng HA khẩn cấp: khi HA tâm trương >120 mmHg kèm tổn thương cơ quan đích tiến triển ð cần hạ HA ngay trong 1 – 2h đầu.

  1. wTăng HA cấp cứu: khi HA tâm trương >120 mmHg không kèm tổn thương cơ quan đích ð có thể hạ HA trong vòng 24h và bằng đường uống.

+ Điều trị lâu dài: sau giai đoạn cấp ( khoảng 7 ngày ) ð điều trị lâu dài, cần giảm HA tâm thu xuống <160 mmHg. Bệnh nhân đột quỵ hay có những bệnh lý mạn tính kèm theo, vì thế nên lựa chọn thuốc hạ áp thích hợp.

- Huyết áp thấp:

+ Truyền dung dịch muối đẳng trương để cải thiện cung lượng tim.

+ Nếu không hiệu quả cân nhắc dùng thuốc vận mạch đặc biệt khi HA tâm thu < 90 mmHg : cân nhắc dùng Dopamin 2 – 20 µg/kg/phút.

2- Điều trị các biến chứng cấp:

- Điều trị tăng áp lực nội sọ và phù não :

+ Nằm đầu cao 20 – 30 độ tránh đè ép tĩnh mạch.

+ Đặt nội khí quản , thở tăng thông khí: là một biện pháp tạm thời khuyến cáo cho những trường hợp có diễn biến lâm sàng xấu do tăng áp nội sọ.

+ Điều trị bằng dung dịch thẩm thấu Mannitol 20%: bolus tĩnh mạch liều 0,5 – 1g/kg, sau đó duy trì với liều 0,2 – 0,5g/kg mỗi 4 – 6h với những trường hợp nặng dọa tụt não, không dùng quá 3 ngày.

+ Kết hợp Furosemide 20 – 80 mg mỗi 4 – 12h tiêm mạch khi tác nhân thẩm thấu không hiệu quả, có suy tim sung huyết.

+ Hạn chế nước tự do, các dd nhược trương, không truyền dd Glucose .

- Điều trị co giật: Diazepam hoặc Phenobarbital.

- Viêm phổi: khi nghi ngờ viêm phổi, chụp XQ phổi và điều trị kháng sinh sớm.

- Xuất huyết tiêu hoá: cần điều trị phòng ngừa bằng các nhóm kháng Acid.

- Nhiễm trùng tiểu: xét nghiệm nước tiểu, điều trị kháng sinh.

- Loét, cứng khớp: xoay trở thường xuyên mỗi 2h, vệ sinh da, tập vận động sớm.

- Điều trị ổn định đường huyết

- Điều trị các rối loạn nước và điện giải

- Dinh dưỡng: đặt sond dạ dày qua mũi nuôi ăn ở những bệnh nhân có rối loạn nuốt hay có tình trạng suy giảm ý thức. Dùng thuốc nhuận trường tránh táo bón.

Tài liệu tham khảo

$1-    Phác đồ điều trị khoa Nội Thần kinh BV Nhân dân 115


THÔNG KHÍ ÁP LỰC DƯƠNG KHÔNG XÂM LẤN (NPPV)

I. CHỈ ĐỊNH NPPV:

1. Tiêu chuẩn bao gồm:

- Khó thở trung bình đến nặng

- Thở nhanh (tần số > 30l/p)

- Tăng công thở (sử dụng cơ hô hấp phụ, thở mím môi), thở đảo ngược ngực bụng.

- Toan hô hấp (pH < 7.35 với PaCO2> 45 mm Hg) hoặc hạ oxy máu (PaO2/FiO2< 200 mmHg, tốt nhất là các nguyên nhân có thể cải thiện nhanh hạ oxy máu)

2. Những tình trạng lâm sàng thích hợp cho thông khí không xâm lấn:

- Bệnh phổi tắt nghẽn mạn tính

- Hen            

- Phù phổi cấp do tim

- Cai máy thở

- Sau rút nội khí quản

- Viêm phổi

- Xơ nang phổi

- Suy hô hấp hậu phẫu

- Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp

- Suy hô hấp do bệnh lý thần kinh cơ

- Tâm phế mạn hoặc ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn

- Suy giảm miễn dịch

II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH NPPV:

1. Chống chỉ định tuyệt đối:

- Hôn mê

- Ngưng tim

- Ngưng thở

- Tất cả các tình trạng đòi hỏi đặt nội khí quản ngay.

2. Chống chỉ định khác: (hiếm khi loại trừ)

- Tim mạch không ổn định: sốc, rối loạn nhịp nhanh thất, nhồi máu cơ tim có biến chứng.

- Xuất huyết tiêu hóa: ói không trị được, xuất huyết không kiểm soát được.

- Mất khả năng bảo vệ đường thở: giảm khả năng ho và nuốt, khạc đàm kém, lơ mơ.

- Trạng thái động kinh.

- Khả năng tắc nghẽn đường thở trên: khối u ở đầu và cổ lớn, khối u có biểu hiện chèn đường thở, phù mạch máu hay phản ứng mẫn cảm gây chèn đường thở.

III. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN:

- Giải thích, hướng dẫn, trấn an

- Hút sạch đàm nhớt

- Đặt son dạ dày để tránh trướng bụng và nuôi ăn

- Chọn mặt nạ: mặt nạ kích thước phù hợp

IV. CÁC PHƯƠNG THỨC NPPV:

1. Áp lực đường thở dương liên tục (CPAP):

- BN tự thở, máy không hổ trợ gì. Máy tạo ra 1 áp lực dương trong đường thở theo trị số ta cài đặt, nhằm tăng thể tích trao đổi khí của phổi.

- Được chỉ định để tăng oxi máu, hổ trợ cai máy.

- Bệnh nhân tỉnh táo, có khả năng duy trì thông khí phút hiệu quả, huyết động ổn định.

- Khởi đầu 3-5 Cm H2O, tăng dản^-10-15 CmH2O

2. Áp lực đường thở dương hai mức (BiPAP)

2.1. Cơ chế hoạt động

- Áp lực đường thở luôn được duy trì ở 2 mức:

+ Áp lực dương thì hít vào (IPAP): giống PSV nếu BN có trigger và giống PCV nếu BN không trigger.

+ Áp lực dương thì thở ra (EPAP): giống PEEP.

2.2. Đích đạt được:

- Thông khí và oxy đầy đủ.

- Cải thiện được suy hô hấp.

- Bệnh nhân thỏai mái

- Cài đặt ban đầu: đảm bảo Vt 5-7ml/kg, R < 25l/p, SpO2> 90%

2.3. Thiết lập thông khí:

- Cài đặt ban đầu

+ mode thở A/C hoặc PSV

+ IPAP/EPAP = 8-10/4-5 (CmH2O) : điều chỉnh để Vt = 5-7ml/kg.

+ R = 12-16 l/p ; nếu thở mode A/C, cài tần số thở gần bằng tần số thở bệnh nhân.

+ I/E = ỵ2

+ FiO2 tùy nhu cầu oxy, đảm bảo SpO2> 90%

- Chọn mặt nạ đúng: đây là thao tác rất quan trọng. Chuẩn bị nhiều loại và nhiều kích thước khác nhau để có sự chọn lựa phù hợp, thử trước, có lót điệm, cột dây vừa đủ ngăn ngừa rò khí nhưng đủ chùn cho phép đưa ngón tay giữa mặt và dây. Nếu chọn mặt nạ mũi, bảo bệnh nhân đừng thở qua miệng. Theo dõi bệnh nhân thở 10-20 phút xem có rò khí không để kịp thời điều chỉnh.

- Điều chỉnh các thông số dựa vào khí máu động mạch:

+ Bệnh nhân tăng CO2 máu: tăng IPAP mổi lần 2 CmH2O, để R < 25l/p, không thở co kéo và bệnh nhân thấy dể chịu.

+ Bệnh nhân giảm oxy máu: nếu đo được PEEP nội sinh, cài EPAP = 75% PEEP nội sinh; tăng EPAP mỗi lần 2 CmH2O, đến khi FiO2 < 60% và đảm bảo SpO2 > 90% (đối với bệnh nhân COPD thì SpO2 không quá cao), tăng EPAP phải chú ý tăng IPAP nếu muốn giữ nguyên áp lực hổ trợ. Mức EPAP thích hợp sẽ làm giảm công thở, tăng đồng bộ máy thở với bệnh nhân.

+ IPAP tối đa là 20-25 CmH2O, EPAP tối đa là 10-15 CmH2O.

+ Nếu thở mode A/C, theo dõi tần số thở bệnh nhân để chỉnh tần số thở gần bằng tần số thở BN.

+ Chỉnh các thông số khác để tăng đồng bộ giữa máy thở và bệnh nhân: mức cảm nhận hít vào, mức cảm nhận thở ra, rise time.

+ Chỉnh để đạt mục tiêu oxy tùy bệnh: SpO2 88%-95%.

+ Nên chọn kiểu thở áp lực vì có sự bù trừ khí rò rỉ (vừa phải), nếu chọn kiểu thở thể tích, cần cài Vt cao hơn Vt mong nuốn để bù trừ cho tình trạng rỉ khí.

V. THEO DÕI BỆNH NHÂN NPPV:

- Lâm sàng: mạch, huyết áp, tần số thở, tri giác, SpO2, khó thở, thở nghịch đảo, tím tái, sự dung nạp của bệnh nhân, biến chứng.

- Monitoring, x quang tim phổi trước và sau khi thở máy, các xét nghiệm thường quy.

- Khí máu động mạch: trước và sau khi thở máy 2 giờ, sau đó 1-2 lần/ngày

VI. TIÊN ĐOÁN:

1. Tiên đoán thành công:(1-2 giờ sau NIV)

- Bệnh nhân dung nạp mặt nạ, lâm sàng (mạch, huyết áp, nhịp thở, tri giác) cải thiện

- Giảm PaCO2 > 8 mmHg

- Cải thiện pH > 0,06

- Cải thiện được toan hô hấp

2. Tiên đoán thất bại:

- Toan máu pH < 7,25

- Tăng thán (PaCO2 > 80 và pH < 7,25)

- APACHE II > 20

- Glasgow < 8

- Không cải thiện sau 12-24 giờ NIV.

- Thất bại muộn (>48 giờ):

+ Khó thở khi hoạt động nhẹ.

+ pH < 7,22

+ Biến chứng trong bệnh viện: viêm phổi, sốc, hôn mê.

Khi có các yếu tố tiên đoán thất bại, cần đặt NKQ.

3. Tiêu chuẩn đặt nội khí quản:

3.1. Tiêu chuẩn chính: chỉ cần 1 tiêu chuẩn

- Ngừng thở

- Mất ý thức với thở gián đoạn

- Thở ngáp

- Kích động, cần dùng thuốc an thần

- Tần số tim < 50l/p với mất ý thức

- Huyết động không ổn định với HATT < 70 mmHg

3.2. Tiêu chuẩn phụ (cần 2 tiêu chuẩn):

- R > 35 l/p

- pH < 7,25 và nhỏ hơn so với ban đầu

- PaO2 < 45 mmHg dù được điều trị

- Mức độ ý thức suy giảm

VII. BIẾN CHỨNG NPPV:

1. Tổn thương và gây đau do áp lực lên mũi và mặt:

- Dùng mặt nạ vừa khít

- Giảm áp lực tối thiểu có hiệu quả và ngắt quảng

- Ngưng thở máy 30-90 p/ngày

- Dây cố định cân bằng 2 bên để giảm rò khí

- Nơi tiếp xúc mặt nạ có thể nổi ban đỏ ^ lót điệm

2. Chướng bụng:

- Ít khi xảy ra

- Tránh bằng cách PIP < 25 Cm H2O

- Đặt xông dạ dày

3. Khô niêm mạc miệng, đàm nhớt đặc lại:

- Bình tạo ẩm

- Chăm sóc răng miệng hàng ngày

4. Hít dịch dạ dày:

- Xảy ra khi nôn trong quá trình thông khí

- Tránh thở máy khi bệnh nhân đang ói hay khái huyết.

5. Chấn thương khí áp: ít xảy ra

6. Hạ hyết áp: bù dịch

7. Viêm phổi thở máy, viêm xoang: giảm thuốc an thần

VIII. CAI MÁY:

Khi lâm sàng ổn định, khí máu động mạch chấp nhận được, BiPAP giảm dần và ngưng nếu:

- R < 25 l/p và > 10 l/p

- PaO2 > 75 mmHg với FiO2 < 0,5 khi không BiPAP ở bệnh nhân giảm oxy máu

- Bệnh nhân COPD: PaO2>= 60 mmHg hay SpO2>= 90% với thở oxy <= 3l/p pH > 7,35 và PaCO2< 45 mmHg (có thể > 45 mmHg ở người tăng PaCO2

mạn, nếu biết mức PaCO2 cơ bản của bệnh nhân thì PaCO2 hiện tại < PaCO2 cơ bản + 10 mmHg).

Tài liệu tham khảo.

Phác đồ điều trị nội khoa phần II, Bệnh Viện Chợ Rẫy, Thở máy không xâm lấn trong đợt cấp COPD, NXB Y Học, 2013.


HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP

Khoa cấp cứu

I. ĐỊNH NGHĨA VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC

Vữa xơ động mạch là một bệnh mạn tính với những đợt tiến triển cấp tính mà khi đó, có thể có những biểu hiện lâm sàng, điện học và sinh hóa khác nhau (cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp với sóng Q xuyên thành, NMCT cấp không có sóng Q hay NMCT dưới nội tâm mạc…). Những biểu hiện này hiện nay được gọi dưới một tên chung là Hội Chứng Động Mạch Vành Cấp (HCĐMVC) vì chúng đều có chung một cơ sở sinh lý bệnh học: sự nứt hoặc vỡ của các mảng vữa xơ trên thành ĐMV (ĐMV), gây hẹp hoặc tắc lòng mạch và sự hình thành cục máu đông làm hẹp, tắc lòng mạch nhiều hơn nữa. HCĐMVC được chia thành 2 nhóm: HCĐMVC với ST không chênh và HCĐMVC với ST chênh lên trên điện tâm đồ.

II. PHÂN LOẠI

1. HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP VỚI ST KHÔNG CHÊNH LÊN

Có 2 thể:

A.     Đau thắt ngực không ổn định

-    Còn gọi: cơn đau thắt ngực diễn biến mới, đau thắt ngực gia tăng, đau thắt ngực tự phát, không có điều kiện thuận lợi thúc đẩy, khởi phát cơn đau, HC đe dọa…

-     Điện tâm đồ lúc nghỉ có thể không thay đổi.

-    Men CK-MB, troponin T, Ic không tăng (cơ tim không hoại tử).

B.     Nhồi máu cơ tim cấp với ST không chênh lên

-    Lâm sàng: đau thắt ngực hoặc đau ngực không giải thích được nguyên nhân, nôn, buồn nôn, khó thở, mệt mỏi, xỉu hoặc ngất…

-    Điện tâm đồ (ĐTĐ): ST chênh xuống hoặc sóng T âm

-   Tăng troponin Ic hoặc T, tăng CK toàn phần trên 2 lần so với bình thường và CK-MB tăng trên 6%.

2. HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP VỚI ST CHÊNH LÊN

Do tắc nghẽn hoàn toàn một nhánh chính của ĐMV. Can thiệp tái tưới máu cơ tim (bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc nong và đặt stent ĐMV) nên tiến hành càng sớm càng tốt.

            Chẩn đoán xác định dựa trên 3 dấu hiệu:

-         Đau thắt ngực kéo dài >20 phút

-         ST chênh lên ở ít nhất 2 chuyển đạo kế tiếp nhau trên ĐTĐ (> 1 mm ở các chuyển đạo ngoại biên và > 2 mm ở các chuyển đạo trước tim)

-         Cơn đau và ST không thay đổi hoặc chỉ thay đổi rất ít khi dùng nitroglycerin.

Nếu không điều trị, sau 4-6 giờ, cơ tim sẽ hoại tử và các men troponin I hoặc T, CK-MB sẽ tăng và sóng Q xuất hiện trên ĐTĐ (NMCT xuyên thành).

Nếu cơn đau thắt ngực không ổn định kéo dài kết hợp với blốc nhánh trái trên ĐTĐ thì cũng nên coi đây là một HCĐMVC với ST chênh lên.

Tài liệu tham khảo:

$1-                     Phác đồ điều trị khoa Hồi sức tích cực BV Nhân dân 115

$1-                     Phác đồ điều trị Nội khoa BV Chợ Rẫy 2013


HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP

VỚI ĐOẠN ST CHÊNH LÊN TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ

Khoa cấp cứu

I_ ĐẠI CƯƠNG

NMCT cấp ST chênh lên (NMCTC-STCL) là một cấp cứu nội khoa. Cách duy nhất để giảm bệnh suất và tử suất là rút ngắn thời gian từ nhồi máu đến khi phục hồi dòng chảy mạch vành.

II_ CHẨN ĐOÁN

1- Tiêu chuẩn chẩn đoán

a- Bệnh sử

Đau ngực trong NMCTC-STCL cũng giống như đau thắt ngực nhưng trầm trọng hơn, kéo dài hơn (>20 phút), không giảm khi nghỉ ngơi và ngậm Risordan

b- Lâm sàng

- Bệnh nhân thường phải ngồi và cảm giác ngộp thở, hốt hoảng và vả mồ hôi.

- Tim có thể nghe được tiếng tim và âm thổi bất thường.

c- Cận lâm sàng

- Điện tim: tiêu chuẩn để chẩn đoán NMCT: sóng Q mới xuất hiện ở > 2 chuyển đạo, ST-T chênh lên hoặc sụp xuống ở ít nhất 2 chuyển đạo có liên quan ( >2mm ở chuyển đạo trước ngực, > 1mm ở chuyển đạo ngoại biên), Block nhánh trái hoàn toàn mới xuất hiện

     Nhồi máu cơ tim thất phải: xảy ra khi có NMCT thất trái vùng dưới (II, III, aVF) và ST thường chênh lên ở các chuyển đạo V2, V3. ST chênh lên ở V1, V3R – V6R là dấu chứng có NMCT thất phải.

- Men tim:

Loại men

Phát hiện

Đỉnh

Về bình thường

Ghi chú

Troponin I, T

3 – 6 giờ

24 – 36 giờ

5 – 14 ngày

 

CK-MB

2 – 6 giờ

12 – 18 giờ

24 – 48 giờ

BV chưa làm được

Myoglobin

1 – 2 giờ

6 – 8 giờ

12 – 24 giờ

- X-quang ngực thẳng: cung cấp thông tin giúp chẩn đoán phân biệt

- Siêu âm tim và Doppler tim: đánh giá chức năng tâm trương và tâm thu thất trái, phát hiện các rối loạn vận động vùng giúp phát hiện bệnh lý bệnh mạch vành mạn.

2- Chẩn đoán xác định

Dựa vào tối thiếu 2 trong 3 triệu chứng sau

- Đau thắt ngực kéo dài hoặc tương đương đau thắt ngực;

- Đoạn ST vòm chênh lên > 1mm ở 2 chuyển đạo ngoại biên liên tiếp, chênh lên > 2mm ở 2 chuyển đạo trước ngực liên tiếp hoặc Block nhánh trái hoàn toàn mới xuất hiện;

- Tăng men tim

3- Chẩn đoán vị trí tổn thương (chủ yếu dựa vào thay đổi ECG):

- NMCT thành trước:

            + Trước vách: sóng Q hoại tử kèm ST chênh lên ở V2, V3

            + Trước mỏm: sóng Q hoại tử kèm ST chênh lên ở V3, V4 , Q ở DI

            Trước rộng: sóng Q hoại tử kèm ST chênh lên từ V1– V6

- NMCT thành bên: sóng Q hoại tử kèm ST chênh lên ở DI, aVL , V6

- NMCT thành dưới: sóng Q hoại tử kèm ST chênh lên ở DII , DIII , aVF

- NMCT thành sau (posterior): sóng Q hoại tử kèm ST chênh lên ở V7 , V8 , V9

4- Chẩn đoán mức độ suy tim

- Killip I: không có triệu chứng lâm sàng hoặc X-quang của suy tim sung huyết (tử vong 6%)

- Killip II: suy tim nhẹ tới vừa, nghe được tiếng T3 và/hoặc ran ở đáy phổi, X-quang tái phân phối tĩnh mạch phổi nhẹ - vừa (tử vong 17%)

- Killip III: phù phổi cấp, ran ở phổi vượt quá ½, ngựa phi T3, X-quang phù phổi kẻ và phế nang (tử vong 30 – 40%)

- Killip IV: choáng tim (tử vong 60 – 80%)

5- Chẩn đoán phân biệt

- Đau ngực trái: viêm màng ngoài tim cấp; Phình bóc tách động mạch chủ ngực; Thuyên tắc động mạch phổi; Tràn khí màng phổi.

- ST chênh lên: viêm màng ngoài tim cấp ST chênh lên ở hầu hết các chuyển đạo.

III_ ĐIỀU TRỊ

A- Biện pháp chung

- Lập đường truyền tĩnh mạch

- Xét nghiệm: công thức máu, men tim, lipid máu, Ion đồ, chức năng thận, KMĐM nếu cần.

- Đo điện tim (đo kéo dài và chuyển đạo bên phải nếu cần)

- Mắc Monitor theo dõi liên tục

- Nghỉ ngơi tại giường

- Ăn lỏng dễ tiêu

- Tránh táo bón

- An thần nếu cần

B- Điều trị cấp cứu ban đầu

1- Oxy: thở Oxy 2 – 4 lít/p

2- Giảm đau:

- Nitroglycerin xịt dưới lưỡi 2 nhát lập lại sau 15 phút (nếu không có chống chỉ định)

- Morphin nếu không có chống chỉ định: 1ống 1ml=10mg Morphin chlohydrate pha vào 9ml NaCl 0,9% tiêm tĩnh mạch chậm, có thể nhắc lại sau 5 – 10 phút cho đến khi cơn đau thuyên giảm mà bệnh nhân có thể chịu được hoặc khi có tác dụng phụ của thuốc.

- Nitroglycerin truyền tĩnh mạch liều khởi đầu 10µg/phút tăng dần 5-20 µg/p mỗi 15 phút đến khi kiểm soát được cơn đau (liều tối đa đến 200 µg/phút). Phải đảm bảo HA tâm thu > 100mmHg và mạch < 120 lần/P. Nếu HA tâm thu < 100mmHg và/hoặc mạch > 120 lần/P phải giảm liều từ từ mỗi 15 phút như khi tăng liều.

            Chống chỉ định: NMCT thất phải, HA tâm thu < 90mmHg, mạch chậm < 50 lần/phút hoặc nhịp nhanh > 110 lần/phút.

3- Thuốc kháng đông: Heparin trọng lượng phân tử thấp Enoxaparin (Lovenox)

            Liều dùng: 0,1ml/10Kg/lần tiêm dưới da bụng, 2 lần/ngày

4- Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu:

            + Aspirin liều đầu 200 – 300mg uống 1 lần

            + Clopidogrel 75mg: liều đầu 300mg (4 viên uống 1 lần)

5- Nhóm Statin: sử dụng sớm có tác dụng giảm viêm tại mảng xơ vữa

                        Atorvastatin 20mg: 1 viên uống 1 lần

6- Các thuốc khác:

            + Ức chế Beta: thuốc lựa chọn Bisoprolol và Metoprolol. Khởi đầu liều thấp sau đó tăng dần lên ( Bisoprolol 2,5mg : ½ viên/ngày)

                        Chống chỉ định: Nhịp tim < 60 lần/P; HA max < 90mmHg; Suy tim nặng (EF < 40%);  

         Hen phế quản, bệnh phổi mãn; Block AV độ III, PQ > 0,24 giây

            + Ức chế men chuyển: dùng sớm trong vòng 24 giờ đầu. Captopril 0,025g: ¼ viên x 3 lần/ngày sau đó tăng dần liều lên.

            + Ức chế canxi (Verapamil, Diltiazem)

C- Điều trị biến chứng

* Điều trị suy tim và sốc tim

   - Thở oxy

   - Lợi tiểu: Furosemide

   - Nitrate

   - Tăng co bóp cơ tim: Dopamin, Dobutamin

* Điều trị loạn nhịp

   - Nhịp nhanh thất đa dạng: ức chế Beta, Amiodarone, Lidocain TTM.

   - Nhanh thất đơn dạng huyết động học không ổn định: Amiodarone, Lidocain TTM.

   - Ngoại tâm thu, nhịp nhanh thất: Lidocain, Amiodarone .

Hội chẩn và chuyển viện sớm để can thiệp động mạch vành cấp cứu

D- Tái thông mạch (chuyển tuyến trên)

Trường hợp người bệnh và người nhà không có điều kiện để can thiệp mạch vành, không đồng ý can thiệp mạch vành và có huyết động học ổn định thì hội chẩn giữ lại điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu

E- Điều trị những ngày tiếp theo

1- Oxy: tiếp tục duy trì thở Oxy 2 – 4 lít/p

2- Giảm đau:

- Nitroglycerin dạng uống: Nitroglycerin 2,5mg uống 1 viên x 2 lần/ngày

3- Thuốc kháng đông: Heparin trọng lượng phân tử thấp Enoxaparin (Lovenox)

      Liều dùng: 0,1ml/10Kg/lần tiêm dưới da bụng, 2 lần/ngày x 5 – 7 ngày

4- Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu:

      + Aspirin liều 100mg uống 1 lần/ngày

      + Clopidogrel 75mg: liều 1 viên uống 1 lần/ngày

5- Nhóm Statin: Atorvastatin 20mg: 1 viên uống 1 lần/ngày

6- Các thuốc khác:

      + Ức chế Beta: (Bisoprolol và Metoprolol). Chọn liều phù hợp tùy từng người bệnh.

      + Ức chế men chuyển: Captopril 0,025g: Chọn liều phù hợp tùy từng người bệnh.

      + Ức chế canxi (Verapamil, Diltiazem)

F- Điều trị sau xuất viện

1-Giáo dục sức khỏe

- Bệnh nhân và gia đình cần được hướng dẫn về hoạt động thể lực, thay đổi lối sống và việc dùng thuốc để phòng ngừa thứ phát các bệnh tim mạch.

- Bệnh nhân và gia đình cần được hướng dẫn trước khi ra viện về các triệu chứng của TMCT, trở lại bệnh viện ngay khi các triệu chứng của TMCT không giảm hay trở nên trầm trọng > 5 phút sau khi ngậm Nitroglycerin.

2- Các thuốc sử dụng lâu dài

      - Ức chế beta, ức chế men chuyển

      -Aspirin dùng suốt đời.

      - Clopidogrel dùng 9 – 12 tháng.

      - Điều trị rối loạn Lipid máu

3- Kiểm soát tốt huyết áp và đường huyết

4- Giảm cân

5- Bỏ thuốc lá

6- Hoạt động thể lực

Các Bn hồi phục sau NMCT cấp nên tập thể dục ít nhất 30 phút mỗi ngày và ít nhất 5 ngày mỗi tuần (đi bộ, đi xe đạp hay các hoạt động thể lực khác), đồng thời tăng cac hoạt động thông thường hàng ngày (làm công việc nội trợ).

Tài liệu tham khảo

$1-                     Phác đồ điều trị khoa Hồi sức tích cực BV Nhân dân 115

$1-                     Phác đồ điều trị Nội khoa BV Chợ Rẫy 2013


HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP

VỚI ST KHÔNG CHÊNH LÊN TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ

Khoa cấp cứu

I_ ĐẠI CƯƠNG

NMCT cấp không ST chênh lên (NMCTC-KSTCL) và cơn đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ) là hai trong ba bệnh cảnh của Hội chứng động mạch vành cấp; và là những cấp cứu nội khoa có xu hướng tăng nhanh chóng với tỉ lệ mắc và tử vong cao.

Do cơ chế bệnh sinh, triệu chứng giống nhau, thái độ xử trí như nhau nên ĐTNKÔĐ và NMCTC-KSTCL được xếp chung vào 1 nhóm.

II_ CHẨN ĐOÁN

1- Đau ngực

- Phải xác định là đau thắt ngực

- 3 biểu hiện chính của ĐTNKÔĐ:

+ Đau thắt ngực khi nghỉ: xảy ra khi nghỉ và kéo dài trên 20 phút

+ ĐTN mới xuất hiện và nặng từ mức 3 theo phân độ của CCS trở lên (giới hạn đáng kể hoạt động thể lực. Đau ngực khi đi bộ 1-2 dãy nhà hoặc leo 1 tầng gác)

+ ĐTN gia tăng: bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTN trước đó mà giờ đau với tần số gia tăng, kéo dài hơn hoặc giảm ngưỡng gây đau ngực.

- Ở người già có thể biểu hiện bằng đau ngực không điển hình.

2- Biến đổi điện tâm đồ

- Đo ECG trong và ngoài cơn đau. ECG bình thường không loại trừ chẩn đoán.

- Thay đổi ST thoáng qua (ST $ > 0,5mm): xuất hiện khi đang đau ngực và biến mất khi hết đau ngực gợi ý nguy cơ cao.

- T đảo > 5 chuyển đạo trong cơn đau

- Block nhánh mới xuất hiện

3- Men tim

Loại men

Phát hiện

Đỉnh

Về bình thường

Ghi chú

Troponin I, T

3 – 6 giờ

24 – 36 giờ

5 – 14 ngày

 

CK-MB

2 – 6 giờ

12 – 18 giờ

24 – 48 giờ

BV chưa làm được

Myoglobin

1 – 2 giờ

6 – 8 giờ

12 – 24 giờ

4_ X-quang ngục và siêu âm tim

- X-quang ngực thẳng góp phần trong chẩn đoán phân biệt.

- Siêu âm tim: đặc biệt có giá trị ở những bệnh nhân có ECG không điển hình giúp phát hiện rối loạn vận động vùng, chẩn đoán chức năng thất trái, chẩn đoán một số nguyên nhân gây đau ngực khác như: bóc tách động mạch chủ, các biến chứng cơ học như hở van 2 lá do đứt dây chằng hoặc do thủng vách liên thất.

Chẩn đoán xác định Hội chứng MVC-KSTCL dựa vào sự hiện diện các triệu chứng: Đau thắt ngực kéo dài hoặc tương đương đau thắt ngực, biến đổi điện tim và tăng men tim

III_ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Bóc tách động mạch chủ

- Thuyên tắc phổi

- Viêm màng ngoài tim

IV_ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NGUY CƠ

$1A.    Bệnh nhân nguy cơ rất cao

Có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

-  Huyết động không ổn định: phù phổi do thiếu máu cơ tim, tụt HA

-  Rối loạn nhịp (NTT thất nguy hiểm, nhịp nhanh thất, rung thất)

-  Đau ngực kéo dài (>20 phút) + biến đổi ĐTĐ

-  Tiếng thổi tâm thu ở tim với cường độ mạnh mới xuất hiện

-  Đoạn ST chênh lên tạm thời

-  Thiếu máu cơ tim tái diễn dai dẳng (đau thắt ngực xuất hiện nhiều lần hoặc biến đổi động học của đoạn ST) trong khi điều trị.

B. Bệnh nhân nguy cơ cao

Không có những dấu hiệu nguy cơ rất cao như trên nhưng có ít nhất một trong những đặc điểm sau:

-   Can thiệp ĐMV (nong/đặt stent) hoặc làm cầu nối chủ-vành trong thời gian 6 tháng

-  Đang điều trị bằng thuốc chống đông

-  Đau thắt ngực kéo dài (> 20 phút)

-  Đoạn ST chênh xuống dưới 1 mm cố định hoặc tạm thời

-  Troponin tăng                             

-   Rối loạn chức năng thất trái trên siêu âm

C. Bệnh nhân nguy cơ trung bình

Không có những dấu hiệu của nguy cơ cao nhưng có ít nhất một trong những đặc điểm sau:

-   Đau thắt ngực khi nghỉ, kéo dài < 20 phút, giảm đi khi dùng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi

-  Đau ngực mới xuất hiện (dưới 15 ngày) xuất hiện khi gắng sức ở mức độ vừa phải

-  Đoạn ST chênh xuống dưới 1 mm

-   Sóng T dẹt hoặc đảo ngược

-   Có sóng Q bệnh lý

D. Bệnh nhân nguy cơ thấp

Không có những dấu hiệu của của các mục A, B, C nói trên (đặc biệt là những bệnh nhân có ĐTĐ bình thường và troponine âm tính sau 6-12 giờ nhập viện).

V_ ĐIỀU TRỊ

A- Điều rị cấp cứu ban đầu

1- Điều trị chống thiếu máu cơ tim

- Nghỉ tại giường

- Mắc monitor theo dõi

- Thở Oxy đối với những trường hợp có thiếu oxy máu.

- Ngậm dưới lưỡi Risordan 5mg. có thể lập lại 3 lần mỗi 5 phút.         

- Morphin sulphat 1-5mg tiêm tĩnh mạch dùng khi không có chống chỉ định và:

+ Bệnh nhân không giảm đau ngực sau 3 lần ngậm Risordan hoặc

+ Phù phổi cấp huyết động và/hoặc bệnh nhân kích thích nhiều

- Ức chế Beta đường uống trong 24 giờ nếu bệnh nhân không có chống chỉ định

+ Chống chỉ định: Block AV đang tiến triển; Nhịp chậm; Suy tim nặng;Hen phế quản;

Tụt huyết áp; trầm cảm.

+ Thuốc và liều dùng: Bisoprolol tối đa 10mg 1 lần/ngày

- Ức chế men chuyển đường uống trong 24 giờ nếu bệnh nhân có tiệu chứng suy tim ứ huyết và không có chống chỉ định (khởi đầu liều thấp ¼ viên x 3 lần/ngày)

2- Điều trị chống huyết khối

- Thuốc kháng đông: Heparin trọng lượng phân tử thấp Enoxaparin (Lovenox)

Liều dùng: 0,1ml/10Kg/lần tiêm dưới da bụng, 2 lần/ngày

- Thuốc chống kết tập tiểu cầu:

+ Aspirin liều đầu 200 – 300mg uống 1 lần

+ Clopidogrel 75mg: liều đầu 300mg (4 viên uống 1 lần)

3- Statin: Sử dụng sớm có tác dụng giảm viêm tại mảng xơ vữa Atorvastatin 20mg: 1 viên uống 1 lần

Hội chẩn chuyễn viện khi có chỉ định can thiệp mạch vành

B- Điều trị can thiệp mạch vành (chuyển tuyến trên)

Chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để can thiệp mạch vành sớm trong vòng 24 – 48 giờ khi:

- Đau thắt ngực hoặc biểu hiện thiếu máu tái phát khi nghỉ hoặc khi hoạt động thể lực rất nhẹ dù đã điều trị nội khoa tích cực.

- Bệnh nhân được đánh giá là nguy cơ cao trên lâm sàng, xét nghiệm và không có bệnh nặng đi kèm.

- Tăng Troponin .

- Đoạn ST chênh xuống mới.

- Giảm chức năng tâm thu thất trái.

- Nhịp nhanh thất bền bỉ.

- Mới can thiệp mạch vành trong vòng 6 tháng.

- Mổ bắt cầu chủ-vành trước đó.

C- Điều trị những ngày tiếp theo (trường hợp bệnh nhân không chịu chuyển viện hoặc không đủ điều kiện để can thiệp động mạch vành)

- Nghỉ tại giường

- Giảm đau ngực và dãn vành: Nitroglycerin 2,5mg uống 1 viên x 2 lần/ngày.

- Ức chế Beta đường uống nếu bệnh nhân không có chống chỉ định

+ Thuốc và liều dùng: Bisoprolol tối đa 10mg 1 lần/ngày

- Ức chế men chuyển đường uống tiếp tục nếu bệnh nhân có tiệu chứng suy tim ứ huyết và không có chống chỉ định (khởi đầu liều thấp ¼ viên x 3 lần/ngày)

- Điều trị chống huyết khối

- Thuốc kháng đông: Heparin trọng lượng phân tử thấp Enoxaparin (Lovenox)

Liều dùng: 0,1ml/10Kg/lần tiêm dưới da bụng, 2 lần/ngày x 5-8 ngày

- Thuốc chống kết tập tiểu cầu:

+ Aspirin liều đầu 100mg uống 1 lần

+ Clopidogrel 75mg: 1 viên uống 1 lần

- Statin: Atorvastatin 20mg: 1 viên uống 1 lần/ngày.

D- Điều trị sau xuất viện

1- Chế độ thuốc

- Aspirin 75-160mg/ngày uống suốt đời

- Clopidogrel 75mg/ngày uống 12 tháng

- Ức chế beta nếu không chống chỉ định

- Ức chế men chuyển cho Bn có suy tim, rối loạn chức năng thất trái (EF<40%), đái tháo đường, tăng huyết áp

- Ức chế thụ thể men chuyển cho Bn có suy tim mà không suy thận

- Thuốc kháng Aldosteron cho Bn có suy tim mà không suy thận

- Thuốc hạ lipid máu đảm bảo đạt mục tiêu LDL-c < 100mg% và tối ưu < 70mg% (nếu Triglycerid > 200mg% thì non-LDL-c cần < 130 mg%)

2- Thay đổi các yếu tố nguy cơ

- Ngừng hút thuốc lá, đạt được hoặc duy trì cân nặng tối ưu (BMI 18.5 – 25), tập thể dục hằng ngày, chế độ ăn kiêng hợp lý

- Kiểm soát tăng huyết áp sao cho huyết áp ở mức < 130/85mmHg (< 125/80mmHg ở BN Đái tháo đường)

- Kiểm soat đường huyết chặt chẽ ở Bn đái tháo đường  

Tài liệu tham khảo:

$1-                     Phác đồ điều trị khoa Hồi sức tích cực BV Nhân dân 115

$1-                     Phác đồ điều trị Nội khoa BV Chợ Rẫy 2013


HÔN MÊ DO NGỘ ĐỘC RƯỢU

Khoa cấp cứu

I- CHẨN ĐOÁN:

- Bệnh sử: có uống rượu bia.

- Hôn mê, đồng tử dãn, không dấu hiệu thần kinh khu trú, giảm phản xạ, hạ thân nhiệt, hạ huyết áp, hạ đường huyết, có thể có suy hô hấp, co giật.

- Xét nghiệm: nồng độ rượu trong máu cao > 3g/lít.

II- XỬ TRÍ:

- Đảm bảo thông đường hô hấp, nếu có suy hô hấp, phải đặt nội khí quản, bóp bóng giúp thở hoặc thở máy tuỳ trường hợp.

- Thở Oxy

- Nếu có hạ đường huyết: tiêm mạch 50 ml Glucose 30%.

- Nếu có co giật: tiêm Diazepam.

- Điều trị đặc hiệu: Naloxone 0,4mg : 1 ống ( TM/TB/TDD ) Þ nhắc lại 1 ống mỗi giờ cho đến khi bệnh nhân tỉnh. Liều tối đa : 25 ống, nếu bệnh nhân vẫn không tỉnh, cần xem lại chẩn đoán.

Tài liệu tham khảo: Phác đồ điều trị Cấp cứu Nội khoa BV Chợ Rẫy

ÁP XE GAN

Khoa Nội

A. ĐỊNH NGHĨA:

Áp xe gan là sự tụ mủ trong bao gan tạo thành một ổ đơn độc hoặc nhiều   ổ mủ rải rác. Trên lâm sàng, người ta phân biệt hai loại dựa theo nguyên nhân là áp xe gan do A-mip và áp xe gan do vi trùng.

Áp xe gan do A-mip thường gặp ở người bị lỵ đã khỏi hoặc lỵ mạn tính, ít khi xảy ra ở giai đoạn cấp tính.

Áp xe gan do vi trùng, hầu hết vi trùng gây bệnh là từ đường ruột nên thường gặp là các vi trùng gram âm như E coli, Klebsiella, Proteus. Cũng có thể vi trùng gram dương như Streptococcus, Staphylococcus hoặc kể cả các vi trùng kỵ khí. Có thể gặp ở người có tiền sử sỏi mật, cơn đau quặn mật.

B. CHẨN ĐOÁN:

1. Áp xe gan do A- mip:

* Lâm sàng:

- Tam chứng Fontan:

+ Sốt thường nhẹ hoặc vừa, không kèm lạnh run. Kèm lạnh run có thể do bội nhiễm vi trùng.

+ Đau hạ sườn phải, đau tăng khi thở mạnh, khi ho, hắt hơi…

+ Gan to, mật độ mềm và rất đau, rung gan (+), ấn kẽ sườn (+)

- Triệu chứng khác: Tràn dịch màng phổi phải, vàng da ít khi xảy ra, nếu có do bội nhiễm vi trùng, viêm phúc mạc.

* Cận lâm sàng:

- Công thức máu: Bạch cầu thường tăng 10000- 14000 c/ mm3, khi > 15000 c/mm3 có thể bội nhiễm vi trùng.

- VS tăng.

- Các xét nghiệm chức năng gan trong giới hạn bình thường hoặc có rối loạn nhẹ.

- Huyết thanh chẩn đoán A-mip là xét nghiệm khá đặc hiệu. Nếu âm tính nên làm lại trong 1 tuần.

- Xét nghiệm phân có thể có A-mip.

- Siêu âm bụng rất có giá trị quyết định chẩn đoán, theo dõi tiến triển của ổ áp xe.

- CT:

+ Sang thương giảm đậm độ, tròn hoặc bầu dục, phần lớn đơn độc (đôi khi đa ổ).

+ Cấu trúc bên trong không đồng nhất.

2. Áp xe gan do vi trùng:

* Lâm sàng:

- Đau hạ sườn phải, có khi đau dữ dội.

- Sốt cao hoặc dao động và kéo dài, kèm lạnh run.

- Tổng trạng mệt mỏi, vẻ mặt nhiễm trùng, chán ăn, sụt cân.

- Vàng da kín đáo hoặc rõ tùy tình trạng tắc mật nhiều hay ít.

- Gan to, mật độ mềm. Rung gan (+), ấn kẽ sườn (+).

- Biến chứng: vỡ ổ áp xe gây viêm phúc mạc toàn thể, áp xe dưới hoành, chảy máu đường mật. Sốc nhiễm trùng là biến chứng nặng nhất.

* Cận lâm sàng:

- Công thức máu:

+ Bạch cầu tăng cao, tỉ lệ đa nhân trung tính tăng rất cao.

+ Vs tăng cao trong giờ đầu.

+ Hct hơi giảm, nhất là khi áp xe gan kéo dài.

- Xét nghiệm chức năng gan:

+ Bilirubin máu thường tăng, phosphatase kiềm cũng tăng.

+ AST, ALT thường tăng nhưng không cao lắm.

- Cấy máu: có thể phân lập được vi trùng gây bệnh trong trường hợp nhiễm trùng huyết.

- X Quang bụng không sửa soạn: thường cho hình ảnh gián tiếp: cơ hoành phải bị nâng cao và kém di động, bóng gan to ra, hình ảnh tràn dịch màng phổi phải.

- Siêu âm bụng: có giá trị chẩn đoán cao: với hình ảnh nhiều ổ áp xe, hình ảnh sỏi mật hoặc giun trong đường mật, túi mật.

- Những trường hợp khó chẩn đoán, có thể phải dùng đến các phương pháp CT scanner.

C. ĐIỀU TRỊ:

1. Áp xe gan do A-mip:

* Điều trị nội khoa:

1.1/Thuốc được chọn:

+ Tinidazole 2g /ngày x 3 ngày

   Hoặc Metronidazol: 750mg x 3 lần / ngày x 10 ngày. Không uống được dùng dạng truyền tĩnh mạch 500mg TTM mỗi 6 giờ   x 10 ngày.

+ Cộng với:

            -Diloxanide furoate 500mg x 3 lần /ngày x 10 ngày

            -Hoặc: Iodoquinol 650mg x 3 lần/ ngày x 21 ngày.

            -Hoặc Paromomycin 10mg/kg x 3 lần /ngày x 7 ngày

1.2/ Thuốc thay thế:

   +Dehydroemetin hoặc Emetin 1mg/kg TDD hoặc TB /ngày x 8- 10 ngày

   + Sau đó: Chloroquine 500mg x 2 lần /ngày x 2 ngày, sau đó 500mg /ngày x 21 ngày

   + Cộng với:

-Diloxanide furoate 500mg x 3 lần /ngày x 10 ngày

-Hoặc: Iodoquinol 650mg x 3 lần/ ngày x 21 ngày.

-Hoặc Paromomycin 10mg/kg x 3 lần /ngày x 7 ngày          

   * Điều trị hổ trợ:

- Nghĩ ngơi.

- Không làm việc nặng.

- Ăn thức ăn nhẹ dễ tiêu, cung cấp nhiều sinh tố.

* Điều trị ngoại khoa:

- Dẫn lưu:

+ Ổ mủ nhỏ (d< 5 cm) không cần can thiệp chỉ điều trị nội khoa.

+ Ổ mủ > 5- 10 cm nằm sâu trong gan phải, thường không cần can thiệp. Nhưng nếu nằm sát bề mặt gan hoặc ở thùy trái, có khi phải can thiệp bằng chọc tháo hay dẫn lưu ngoại khoa, phòng biến chứng vỡ ổ mủ.

+ Nếu ổ mủ to > 10cm nên chọc tháo hoặc dẫn lưu ngoại khoa.

- Điều trị ngoại khoa khi có các biến chứng: viêm phúc mạc, áp xe dưới cơ hoành, tràn mủ màng phổi, màng tim…

2. Áp xe gan do vi trùng:

- Bước đầu điều trị nội khoa để khống chế tình trạng nhiễm trùng, sau đó điều trị ngoại khoa hoặc thủ thuật để giải quyết nguyên nhân và các biến chứng.

- Cần phối hợp kháng sinh khi chưa có kết quả vi trùng: Cephalosporin thế hệ III với Aminoglycosides và Metronidazol.

+ Cephalosporin thế hệ III:

   . Cefotaxime: 2- 6g/ ngày, chia 2- 3 lần.

   . Ceftriaxon: 2- 4g/ ngày, dùng liều duy nhất hoặc chia 2 lần/ ngày.

+ Aminoglycosides:

   . Gentamycine: 3mg/ kg/ ngày.

   . Amikacin: 15mg/ kg/ ngày, chia 2- 3 lần.

+ Metronidazol: 500mg TTM mỗi 6 giờ.

-   Sau khi có kết quả kháng sinh đồ, tùy theo đáp úng điều trị. Nếu đáp ứng tốt với kháng sinh đã chọn thì không cần thay đổi.

- Điều trị hổ trợ:

   . Phát hiện sớm và điều trị tình trạng sốc.

   . Điều chỉnh các rối loạn nước điện giải, thăng bằng kềm toan.


 

LIỆT THẦN KINH VII NGOẠI BIÊN

I. ĐỊNH NGHĨA:

Liệt mặt là do tổn thương thần kinh VII ngoại biên, diễn tiến tốt, phục hồi nhanh, nhưng cũng có thể để lại di chứng về vận động nếu không được chẩn đoán và điều trị đúng.

II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG - CHẨN ĐOÁN:

1. Lâm sàng:                          

- Các cơ ở mặt bị liệt, mặt không đối xứng, nếp nhăn trán, nếp mũi má bị mờ hoặc mất, khe mi rộng, góc miệng hạ thấp xuống, khi nhăn trán nhìn lên trên, các nếp nhăn bên liệt không có, khi nhắm mắt thì khe mi không biến đổi gì, lúc này thấy nhãn cầu đi lệch lên trên (hiện tượng Bell).

2. Cận lâm sàng:

- Các xét nghiệm thường qui: Công thức máu, sinh hóa, chức năng thận, gan.

- CT Scan sọ.

3. Nguyên nhân:

* Nhiễm trùng:

- Herpes zoster tai.

- Poliomyelite.

- Viêm màng nhện góc cầu - tiểu não.

- Guillain-Barre.

- Bệnh Lyme.

- Botulism.

* Nguyên nhân chèn ép - thiếu máu hoại tử ống Fallope

- Liệt dây VII tự phát.

- Vỡ xương thái dương.

- Bẩm sinh.

* Tổn thương hổn hợp:

- Hội chứng Rossolimo-Melkenson.

- Viêm tai giữa.

- Tổn thương hạch vùng.

4. Chẩn đoán phân biệt:

* Phân biệt liệt VII trung ương:

+Liệt ¼ dưới rõ hơn.

+Có thể kèm theo liệt ½ người cùng bên liệt mặt.

III. ĐIỀU TRI:

$11.                  Nguyên tắc:

- Điều trị nhằm phục hồi chức năng của dây thần kinh số VII càng sớm càng tốt:

$12.                  Điều trị cụ thể:

- Prednisolon: 40-60mg/uống mỗi buổi sáng trong 5 ngày, sau đó giảm liều dần, không quá 10 ngày.

- Châm cứu, tập VLTL vùng mặt bị liệt.

- Trong một số trường hơp có biến chứng muộn là co thắt nửa mặt, dùng:

+ Diazepam :5-10mg/ ngày.

+ Depakin: 400-1600mg/ngày.

Nếu do Virus Herpes Zoster:Sử dụng sớm trong 3 ngày đầu:Acyclorvir: 0,8gx5l/ngày/10-14 ngày.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

- Phác đồ BVCR

- Thần kinh học: Lâm sàng và điều trị TS Vũ Anh Nhị

- Bệnh học thần kinh: Trường Đại học Y dược TP.HCM


VIÊM HỌNG

$1I.ĐỊNH NGHĨA:

$1-   Viêm họng là bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi đi học, 3 tuổi đến 15 tuổi, ít khi gặp ở trẻ dưới 3 tuổi

$1-   Bệnh có thể do virus (chiếm 80%) hay do vi khuẩn, vi khuẩn thường gặp là liên cầu khuẩn, virus thường gặp là rhinovirus, coxsackie…Viêm họng do siêu vi thường tự giới hạn sau 7 -10 ngày

$1II.ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN:

$1vHỏi bệnh

$1-   Tiền sử bệnh: hai ngày trước có dấu hiệu bị cảm

$1-   Dấu hiệu lâm sàng:

$1+Sốt, uể oải

$1+Sổ mũi, nghẹt mũi

$1+Ho rát họng, đau khi nuốt, đau lan lên tai

$1+Đau cơ, khớp

$1vKhám

$1-   Chảy nước mũi, niêm mạc mũi sung huyết, đỏ

$1-   Niêm mạc họng viêm đỏ

$1-   Nổi ban đỏ

$1-   Hạch cổ mềm đau

$1vCận lâm sàng: không có xét nghiệm thường qui

$1-   CTM: khi cần chẩn đoán phân biệt

$1III.            CHẨN ĐOÁN:

$1vChẩn đoán xác định: chủ yếu dựa vào lâm sàng

$1vChẩn đoán phân biệt:

$1-   Sốt xuất huyết-Dengue

$1-   Bệnh tay chân miệng

$1-   Viêm loét họng

$1-   Áp xe thành sau họng

$1-   Dị vật vùng hầu họng

$1IV.ĐIỀU TRỊ:

$1vNguyên tắc:

$1-   Kháng sinh khi có bằng chứng viêm họng do vi trùng

$1-   Điều trị triệu chứng

$1vTiêu chuẩn nhập viện:

$1-   Sốt cao không hạ

$1-   Bệnh kéo dài trên 10 ngày

$1-   Có biến chứng viêm tấy phần mềm ở sàn miệng, áp xe vùng dưới cằm, áp xe thành sau họng

$1vKháng sinh:

$1-   Chỉ định:

$1+Việm họng nghi do vi trùng: sốt cao kèm xuất huyết vòm họng, giả mạc, mủ, hạch cổ đau

$1+Bạch cầu cao chủ yếu bạch cầu đa nhân

$1-   Thuốc:

$1+Amoxicillin, amox/a, clav, cephalosporin (thế hệ 1, 2), oxacillin (nếu nghi do tụ cầu)

$1+Nếu dị ứng với betalactam dùng macrolid (erythromycin, clarithromycin, azithromycin)

$1vĐiều trị triệu chứng:

$1-   Hạ sốt, giảm đau: paracetamol hoặc ibuprofen

$1V.TÁI KHÁM:

$1-   Tái khám mỗi 3 ngày tới khi ổn định

$1-   Dấu hiệu cần theo dõi: sốt, các triệu chứng áp xe, viêm tai giữa cấp

$1-   Hướng dẫn chăm sóc tại nhà: ăn nhẹ, uống nhiều nước, thuốc theo toa


LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

Khoa Nội

$1A.    ĐẠI CƯƠNG:

Bệnh loét dạ dày - tá tràng là tình trạng lớp niêm mạc dạ dày- tá tràng bị khuyết do sự tấn công của acid và pepsin phá huỷ lớp hàng rào bảo vệ của niêm mạc dạ dày- tá tràng. Ngoài ra bệnh lý này cũng có thể gặp ở thực quản, ở gần các miệng nối dạ dày ruột và túi thừa Meckel.

$1B.     NGUYÊN NHÂN SINH BỆNH:

Hai nhóm nguyên nhân chính là nhiễm vi trùng Helicobacter pylori hoặc do sử dụng các thuốc NSAIDS, ức chế COX- 2 và Aspirin.

   C . CHẨN ĐOÁN :

         I . Triệu chứng lâm sàng:

1 . Đau ở vùng thượng vị: chiếm 80- 90%

       -   Đau có chu kỳ, đau theo mùa.

       -   Đau theo bữa ăn: Loét tá tràng đau khi đói, xuất hiện 2 – 4 giờ sau ăn, hoặc vào đêm khuya. Loét dạ dày đau lúc no, xuất hiện 30 phút – 2 giờ sau ăn.

       -   Loét dạ dày: nếu ổ loét ở mặt trước, đau lệch trái thượng vị so với đường giữa trên rốn, đau âm ỉ suốt ngày. Nếu ổ loét ở mặt sau thì có thể lan ra sau lưng.

       -   Loét tá tràng: thường đau lệch phải vùng thượng vị so với đường giữa trên rốn, đau có tính chất quặn thắt nhiều hơn là đau kiểu nóng ran.

       -   Một số trường hợp không có triệu chứng và được phát hiện khi có biến chứng.

2 . Các triệu chứng khác:

       -   Ợ chua, ợ hơi, buồn nôn, nôn.

       -   Táo bón, đau dọc khung đại tràng, cảm giác chướng bụng sau ăn.

       -   Các triệu chứng báo động nguy hiểm: sụt cân, mau no, xuất huyết tiêu hoá, thiếu máu, ói kéo dài, có u vùng thượng vị và không đáp ứng giảm đau với các thuốc kháng acid.

3 . Khám thực thể:

       -   Ấn cảm giác đau, tức vùng thượng vị, có thể tìm được điểm của loét.

       II . Triệu chứng cận lâm sàng:

1 . Nội soi dạ dày tá tràng:là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán loét dạ dày- tá tràng. Thấy được vị trí, kích thước, đặc tính của ổ loét.

2 . X-Quang dạ dày tá tràng có cản quang: thấy ổ đọng thuốc ở dạ dày, tá tràng. Tá tràng, hành tá tràng biến dạng. Thường sử dụng khi bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật

hay không đồng ý nội soi, không hợp tác khi tiến hành nội soi.

3 . Xét nghiệm tìm sự hiện diện của Helicobacter Pylori: Clotest.

         III. Chẩn đoán phân biệt: Rối loạn tiêu hoá, GERD không điển hình, viêm tuỵ cấp, viêm túi mật cấp, nhồi máu cơ tim vùng hoành...

D . BIẾN CHỨNG:

     1 . Chảy máu.

     2 . Thủng.

     3 . Loét xuyên sâu dính vào cơ quan kế cận: tụy, mạc nối nhỏ, gan, đường mật, mạc nối lớn, mạc treo đại tràng, đại tràng ngang.

       4 . Hẹp môn vị.

       5 . Ung thư hóa.

E . ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA :

        Muốn điều trị tốt phải phối hợp 3 yếu tố:

           -   Chế độ ăn uống.

           -   Chế độ làm việc, nghĩ ngơi thích hợp.

           -   Chế độ thuốc hợp lý.

1 . Chế độ ăn uống:

       -   Ăn các chất mềm, dễ tiêu, ít mỡ. Chỉ cần ăn điều độ, tránh ăn quá muộn, quá no, tránh nhịn đói. Không ăn bữa ăn cuối cùng trong ngày gần giấc ngủ.

       -   Kiêng rượu, thuốc lá, tránh các thuốc gây có hại cho niêm mạc dạ dày: Aspirin, Corticoid, các thuốc kháng viêm NSAIDS, kháng đông ...

2 . Chế độ nghĩ ngơi và làm việc:

       -   Cắt bỏ mọi tác động stress bên ngoài, bệnh nhân được nghĩ ngơi về cả thể xác lẫn tinh thần.

3 . Chế độ thuốc:

     3.1 Điều trị loét dạ dày- tá tràng:

       - Ức chế tiết acid là thuốc chính điều trị loét dạ dày- tá tràng (8 tuần: loét tá tràng, 12 tuần: loét dạ dày).

       - Các thuốc ức chế bơm proton (PPI) liều mỗi ngày trước ăn ít nhất 30 phút: Omeprazol 20- 40mg, Lansoprazole 30mg, Dexlansoprazol 30- 60mg, Pantoprazole 40mg, Esomeprazol 40mg, Rabeprazole 20mg.

         - Các thuốc kháng thụ thể H2 liều mỗi ngày Ranitidine 300mg, Famotidine 40mg, Nizatidine 300mg có thể chia 2 lần uống trước ăn sáng và tối í nhất 30 phút ( hoặc chỉ uống 1 lần trước khi ngủ tối)

         -Thuốc khác: Sucralfate (bảo vệ niêm mạc dạ dày 1- 4g/ ngày trước 3 bữa ăn 1 giờ và khi đi ngủ), kháng acid (giúp giảm đau nhanh)

       3.2. Thuốc diệt HP:

         *Phác đồ 3 thuốc: thường được lựa chọn như phác đồ thứ nhất

       1/     -PPI (liều chuẩn) x 2 lần / ngày

         -Amoxicillin 1g x 2 lần / ngày

               -Clarithromycin 500mg x 2 lần / ngày

Hoặc:     -Metronidazole 500mg x 2 lần / ngày

         Uống trước ăn liên tục từ 10- 14 ngày

       2/   -PPI x 2 lần / ngày    

               -Clarithromycin 500mg x 2 lần / ngày

              -Metronidazole 500mg x 2 lần / ngày

           *Phác đồ 4 thuốc: thường được lựa chọn như phác đồ thứ hai

               -PPI (liều chuẩn) x 2 lần / ngày. Uống trước khi ăn 30 phút.

               -Bismuth subsalicylate 525mg x 4 lần / ngày

               -Metronidazole 250mg x 4 lần / ngày

              -Doxyclin 100mg x 2 lần / ngày. Uống trong lúc ăn và tối trước khi ngủ

                 Thời gian điều trị 10- 14 ngày.

             *Phác đồ 3 thuốc có Levofloxacin: thường được lựa chọn như phác đồ thứ hai

     -PPI x 2 lần / ngày

                 -Levofloxacin 250mg x 2 lần / ngày x 14 ngày, 500mg x 2 lần / ngày x 10 ngày.

                 -Amoxicillin 1g x 2 lần / ngày.

               *Phác đồ nối tiếp: thường được lựa chọn như phác đồ thứ hai, cũng có thể dùng như phác đồ thứ nhất.

                 -PPI x 2 lần / ngày.

                 -Amoxicillin 1g x 2 lần / ngày

Uống trong 5 ngày đầu.

             Và tiếp theo:

               - PPI x 2 lần / ngày  

           -Clarithromycin 500mg x 2 lần / ngày

           -Tinidazole 500mg x 2 lần / ngày

                  Uống trong 5 ngày .

           *   Nếu điều trị thất bại với 2 phác đồ khác nhau, cần định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để lựa chọn thuốc điều trị thích hợp.      

4 . Phòng nhiễm HP:

   - Thực hiện tốt các biện pháp vệ sinh: đảm bảo ăn chín, uống sôi, sử dụng rau sạch, nước sạch, không ăn hàng quán, hàng rong…

   - Thay đổi thói quen ăn uống dễ lây nhiễm: uống chung ly, ăn chung bát đĩa, dùng đũa gắp chung 1 bát đĩa thức ăn…

   - Đảm bảo qui trình sát khuẩn dụng cụ y tế: ống nội soi, ống thông dạ dày, dụng cụ can thiệp răng miệng…

   - Vaccin phòng nhiễm HP vẫn còn đang nghiên cứu.

5 . Phòng ngừa:

   -Không hút thuốc lá, không uống rượu bia.

   -Trên bệnh nhân dùng NSAIDs, ức chế COX- 2 và Aspirin: dùng PPI liều chuẩn 1 lần/ ngày vào buổi sáng.

   -Bệnh nhân có bệnh tim mạch dùng Clopidogrel nên kết hợp với Rapeprazole, Pantoprazole.

   -Tái khám mỗi 4 tuần.


NHỒI MÁU NÃO

$1I.ĐỊNH NGHĨA:

$1-   Thiếu máu cục bộ não cấp hoặc nhồi máu não mà trước kia thường gọi là nhũn não (Danh từ này hiện nay không còn dùng nữa). Là tình trạng tổn thương một vùng của não xảy ra khi một mạch máu bị huyết khối hay bị thuyên tắc. Khu vực não tưới máu bởi động mạch đã bị thiếu máu và hoại tử.

$1-   Chiếm tỷ lệ 85% các trường hợp đột quỵ.

$1-   Tỷ lệ tử vong đột quỵ # 28% .

$1II.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG - CHẨN ĐOÁN:

$11.   Chẩn đoán xác định:

Lâm sàng:

Đột ngột từ vài phút đến vài giờ biểu hiện lâm sàng của nhồi máu não điển hình:

$1-   Liệt nửa người.

$1-   Rối loạn vận ngôn.

$1-   Rối loạn ý thức.

$1-   Động kinh cục bộ.

$1-   Chóng mặt.

$1-   Nhức đầu.

$1-   Rối loạn cảm giác nửa người.

$1-   Liệt các dây thần kinh sọ.

$1-   Hội chứng tiểu não.

$1-   Nuốt sặc.

Cận lâm sàng:

$1-   CT Scanner: Giảm đậm độ vùng chi phối của động mạch não bị tắc nghẽn có thể có giãn não thất đối bên, di lệch đường giữa.

$1-   XN: Lipid máu, CTM, ĐMTB, Sinh hoá máu, Chức năng thận.

$1-   ECG.Siêu âm tim, Doppler động mạch cảnh.

$1-   XQ phổi.

$12.   Chẩn đoán nguyên nhân:

$1-   Bệnh tim: Rung nhĩ, van tim cơ học, bệnh cơ tim dãn, nhồi máu cơ tim, khối u trong tim.

$1-   Bệnh mạch máu lớn: Xơ vữa động mạch, tắc mạch huyết khối.

$1-   Bệnh mạch máu nhỏ: Tăng huyết áp, nhồi máu lỗ khuyết, nhồi máu nhỏ có thể gặp trong viêm động mạch.

$1-   Bệnh huyết học: Tăng hồng cầu nguyên phát hay thứ phát, Bệnh tăng tiểu cầu, ban xuất huyết giảm tiểu cầu, huyết khối, bệnh hồng cầu liềm, rối loạn protein huyết, hội chứng kháng thể phospholipid, bệnh bạch cầu, đông máu nội mạch rãi rác.

$13.   Chẩn đoán phân biệt:

$1-   Xuất huyết não:

+ Nhức đầu đột ngột.

$1+Mê sâu.

$1+CT Scanner: tăng đậm độ tự phát.

$1-   U não: diễn tiến chậm hơn

$1III.            ĐIỀU TRỊ:

$11.                  Nguyên tắc:

$1-   Nhanh chóng đưa bệnh nhân ra khỏi cơn nguy kịch, hạn chế tối đa diễn tiến nặng hơn, kiểm soát các yếu tố nguy cơ, tăng tưới máu đến mô não.

$1-   Điều trị tổng quát: Theo dõi sát tình trạng thần kinh và dấu hiệu sinh tồn, đường huyết, điện giải, bảo đảm thông khí tốt, điều chỉnh huyết áp, điều trị chuyên biệt, phòng ngừa và điều trị biến chứng sau nhồi máu não, điều trị tăng áp lực nội sọ và phù não.

$12.                  Điều trị cụ thể:

$12.1.           Nội khoa:

$1-   Hô hấp: Đảm bảo lưu thông hô hấp

$1+Oxy liệu pháp: Sp02 < 93%: thở 2 – 4 lít/phút.

$1+Đo khí máu động mạch à điều chỉnh kịp thời.

$1-   Theo dõi và can thiệp kịp thời tim: Theo dõi điện tim cho BN mới đột quỵ ít nhất là 48-72 giờ hoặc hơn, đến khi không xuất hiện triệu chứng mới.

$1-   Huyết áp:

$1+Trong 24 giờ - 48 giờ: HA tăng vừa không cần điều chỉnh, HA giới hạn: Tâm thu 160-180 mmHg và tâm trương dưới 100mmHg.

$1+HA Tâm thu < 180 mmHg, hoặc tâm trương < 100 mmHg: theo dõi không dùng thuốc hạ áp, trừ khi có tổn thương cơ quan đích như NMCT, Phù phổi.

$1+HA Tâm thu: 181 mmHg - 220 mmHg, hoặc tâm trương 101-120 mmHg: dùng đường uống.

$1+Sử dụng: b - Blocker, Ức chế men chuyển, Lợi tiểu, Ức chế canxi.

$1+HATâm thu > 220 mmHg, hoặc tâm trương >120mmHg: dùng đường tĩnh mạch:thuốc Nicardipine (Loxen) PIV 5mg/giờ, điều chỉnh liều để đạt huyết áp mục tiêu bằng cách tăng liều 2,5mg/giờ mỗi 5 phút, tối đa 15mg/giờ.

$1+HA hạ: kiểm tra nguyên nhân: mất nước, hạ đường huyết, bệnh lý tim.

$1-   Đường huyết: + Tránh sử dụng G 5% - G 30%

$1+Duy trì glycemie: 120 – 150mg%.

$1-   Nước điện giải, thân nhiệt:

$1+Điều chỉnh dựa vào: nước tiểu, Hct, điện giải đồ.

$1+Điều chỉnh thân nhiệt khi To > 37,5oC.

$1-   Nuôi dưỡng và chăm sóc: Dịch truyền TM, qua sond dạ dày, đảm bảo 1.200-1.400 Kcalo/ ngày.

$1-   Phù não: chống phù não:

$1+Nâng cao đầu giường # 30 độ, truyền dịch nước muối sinh lý (không dùng glucose 5%, 30% giai đoạn phù não), hạn chế nước trong ngày đầu #1000ml/ngày.

$1+Tăng thơng khí để đạt PaCO2: 25-35 mmHg.

$1+Mannitol 20%: 0,25 – 0,5g/kg truyền TM 80 – 120 giọt/ph mỗi 4h – 6h (trong vòng 4 ngày), liều tối đa 1 – 1,5g/kg/24h

$1-   Chống kết tập tiểu cầu:

$1+Aspirin: 160-325mg/ngày, Uống 1 lần.

$1+Clopidogrel: 75mg/ ngày, Uống 1 lần.(Plahasan:75mg/ngày, Uống 1 lần).

$1-   Kháng đông: Dùng Heparin kháng đông thường chỉ cho BN thiếu máu não cấp do tim và thiếu máu tiến triển, có những chống chỉ định:

$1+Những BN thiếu máu não cấp có rối loạn ý thức hoặc hôn mê.

$1+BN > 75 tuổi. Huyết áp cao không kiểm soát được.

$1+Nhồi máu lớn hoặc nhồi máu có xuất huyết.

$1+Có tiền sử rối loạn đông máu.

$1vHeparin trọng lượng phân tử thấp: Enoxaparin (Lovenox) liều dùng : 0,1ml/10kg/lần, tiêm dưới da bụng, 2 lần mỗi ngày. Thời gian sử dụng 5 - 7 ngày.

$1vKháng đông uống: Warfarin (dùng phối hợp heparin vài ngày trước khi ngưng heparin): liều 1 – 2 mg/ ngày và có tác dụng sau 4 - 5 ngày.

$1-   Thuốc bảo vệ thần kinh còn đang bàn cải:

$1+Piracetam: 3- 6g/ngày, uống 2 -3 lần

$1+Ginkobiloba: 80 – 120mg/ngày, uống 2 -3 lần.

$1-   Phòng ngừa các biến chứng bán cấp:

$1+Tắc tĩnh mạch sâu và nhồi máu phổi. Nhồi máu phổi có thể là nguyên nhân gây tử vong (10%) , ngăn ngừa bằng cách vận động sớm, tập thể dục cho bên liệt, Dùng heparin (500 UI/2 lần/ 24 giờ), aspirin có thể có hiệu quả trên các BN chống chỉ định thuốc kháng đông.

$1+Ngăn ngừa nhiễm trùng hô hấp: Bằng cách làm sạch đường hô hấp, vận động sớm, ngồi dậy nhiều lần trên giường.

$1+Nhiễm trùng tiết niệu: Cần cung cấp đủ nước, Dùng kháng sinh sớm khi có nhiễm trùng.

$1+Loét mục: Cần xoay trở thường xuyên và dùng nệm thay đổi áp lực.

$1+Loét dạ dày: Thường dùng thuốc ức chế H2, ức chế bơm proton, antacid có tác dụng phòng ngừa.

$1-   Vật lý trị liệu phục hồi chức năng sớm và sẽ bắt đầu ngay khi có thể.

$12.2.           Ngoại khoa: Phẫu thuật giải ép trong trường hợp nhồi máu não diện rộng bán cầu đại não.

Tài liệu tham khảo: Phác đồ BVCR

Thần kinh học: Lâm sàng và điều trị TS Vũ Anh Nhị

Bệnh học thần kinh: Trường Đại học Y dược TP.HCM (1995)


NHỨC ĐẦU

$1I.ĐỊNH NGHĨA:

Đây là loại nhức đầu phổ biến, rất thường gặp, bệnh có thể xảy ra trên người bình thường khi làm việc ở một tư thế đầu cố định trong một thời gian lâu: với màn hình máy vi tính, may…hoặc bệnh nhân có tình trạng lo lằng kéo dài. Nhức đầu xảy ra trên bệnh tổn thương thần kinh thực thể.

Nhức đầu dạng căng thẳng chia làm hai loại:từng cơn và mạn tính.

II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG - CHẨN ĐOÁN:

1. Lâm sàng:

Lâm sàng thường nghèo nàn đa số khi thăm khám là bình thường, tùy theo nguyên nhân mà có những triệu chứng đặc trưng: từng cơn hay liên tục, đột ngột dữ dội hay âm ỉ, tùy thuộc thời gian, có các triệu chứng đi kèm: sợ ánh sáng, nôn ói, tăng khi gắng sức. Nhức đầu dạng căng thẳng.

2. Cân lâm sàng:

$1-   Huyết đồ, sinh hóa máu: ure, creatinine, CRP, VS, Canxi, chức năng tuyến giáp, chức năng gan…

$1-   CT scan sọ/xoang.  

3. Tiêu chuẩn chẩn đoán:

1.1. Dạng nhức đầu thông thường:

Đơn thuần chỉ là nhức đầu, có thể kèm theo chỉ điểm của nguyên nhân.

1.2. Nhức đầu dạng căng thẳng:  

1.2.1.Nhức đầu dạng căng thẳng từng cơn:

$1-   Có ít nhất 10 cơn đau với các đặc tính sau:

$1+Số ngày bị nhức đầu < 15 ngày mỗi tháng.

$1+Cơn nhức đầu kéo dài 30 phút tới 7 ngày.

$1-   Có ít nhất hai trong bốn triệu chứng sau:

$1+Nhức âm ỉ,nặng đầu, không theo nhịp mạch.

$1+Cường độ vừa phải (có thể làm giảm hoạt động nhưng vẫn còn làm việc được).

$1+Nhức hai bên đầu.

$1+Không tăng khi gắng sức hay hoạt động thể chất.

$1-   Và có đủ hai đặc tính:

$1+Không buồn nôn hay nôn.

$1+Không có triệu chứng sợ ánh sáng hay tiếng động hoặc chỉ có một trong hai.

1.2.2. Nhức đầu dạng căng thẳng mạn tính:

$1-   Ít nhất 10 cơn nhức đầu, xảy ra 15 ngày/tháng, trong vòng ít nhất 3 tháng (180 ngày/năm).

$1-   Nhức đầu kéo dài nhiều giờ hoặc có thể liên tục.

$1-   Có ít nhất 2 trong các đặc điểm sau:

$1+Ép chặt/siết chặt (không theo mạch đập).

$1+Cường độ từ nhẹ đến vừa phải (có thể cản trở nhưng không gây mất khả năng hoạt động bình thường).

$1+Đau hai bên.

$1+Không tăng cường độ đau khi lên cầu thang hay hoạt động thể chất hàng ngày.

$1-   Có cả hai đặc điểm sau:

$1+Không có nhiều hơn một trong các triệu chứng sau: buồn nôn nhẹ, sợ âm thanh, sợ ánh sáng.

$1+Không có buồn nôn hay ói mửa trung bình đến nặng.

$1+Dùng thuốc giảm đau hoặc các thuốc khác 10 lần/tháng.

$1+Không do một rối loạn khác.

4. Chẩn đoán nguyên nhân:

* Các cơ vùng mặt, cổ và da đầu có thể bị co thắt trong một số trường hợp:

$1-   Trầm cảm. Lo lắng căng thẳng.

$1-   Ngồi làm việc với tư thế cúi hay ngữa đầu trong một thời gian dài.

$1-   Chấn thương.

* Cơn nhức đầu có thể khởi phát khi có một số yếu tố thuận lợi:

$1-   Mất ngủ hay ngủ quá nhiều.

$1-   Ăn quá no, uống nhiều rượu.

$1-   Làm việc trong môi trường ồn ào.

$1-   Căng thẳng trong gia đình hay ngoài xã hội.

$1-   Một số bệnh toàn thân.

III. ĐIỀU TRỊ:

1. Điều trị triệu chứng:

$1vCác thuốc gỉảm đau và dãn cơ:

$1-   Thuốc giảm đau thông thường:

$1+Paracetamol 0,5g-2g/2-4l/ngày.

$1+Paracodein 1-3v/ngày.

$1+Dạng kết hợp Paracetamol – Tramadol.

$1+Gabapetin 0,3g/v.1-3v/ngày.

$1-   Thuốc dãn cơ: Tizanidine, nhóm benzodiazepines.

$1vThuốc chống động kinh:

$1+Sodium Vaproate:500mg/ngày.

$1vTâm lý liệu pháp.

$1vTránh các yếu tố khởi phát cơn:

$1+Tìm các nguyên nhân thuận lợi của cơn đau để tránh.

$1+Học cách thư giản.

$1+Ăn uống điều độ, tránh căng thẳng.

2. Điều trị nguyên nhân.


ÑIEÀU TRÒ VIEÂM PHEÁ QUAÛN CAÁP

Khoa Nội

Laøtình traïng vieâm nhieãm pheá quaûn caáp tính sau khi caûm laïnh , nhieãm khuaån, caùc beänh nhieãm virus hoaëc hít phaûi caùc hoaù chaát kích thích nieâm maïc pheá quaûn (SH2, CO2, hôi H2SO4 , HCl..)

1. Laâm saøng :

- Chuû yeáu laø trieäu chöùng ho, luùc ñaàu ho khan sau ñoù ho coù ñaøm

- Soát nheï 37,5 - 38 ñoä , ít khi soát cao

- Nghe phoåi coù ran ngaùy, ran aåm to haït thöôøng caû hai beân phoåi.

2. Caän laâm saøng :

- Coâng thöùc maùu : BC taêng , N taêng

- VS taêng

- X. Quang phoåi

3. Ñieàu trò :

Nguyeân taéc chung :

     Nghó ngôi

Trong tröôøng hôïp ho khan nhieàu gaây khoù nguû coù theå duøng thuoác giaõm ho

. Toplexil            1 vieân x 3 laàn / uoáng moãi ngaøy

. Terpin Codein   1 vieân x 3 laàn / uoáng moãi ngaøy

. Eucalyptine       1 vieân x 3 laàn / uoáng moãi ngaøy

Tröôøng hôïp ho khaïc ñaøm nhaày dính khoù khaïc, toát nhaát giuùp long ñaøm baèng caùch uoáng nhieàu nöôùc. Coù theå duøng thuoác long ñaøm:

. Bromhexine ( Bisolvon 0.008g)   1 vieân x 3 laàn / ngaøy uoáng

. Exomuc goùi 0.2 g   1 goùi x 3 laàn / ngaøy uoáng

Khaùng sinh : coù theå duøng moät trong nhöõng khaùng sinh sau :

. Cefalexin 0.5 g      1vieân x 3 laàn / ngaøy uoáng

. Cotrim Fort 0.96 g             1 vieân x 2 laàn / ngaøy uoáng

. Amoxycillin 0.5 g 1 vieân x 3 laàn / ngaøy uoáng

. Enhancin 0.625(Amoxycilin 0.5 g + Acid Clavuclanic 0.125g) 1-2 vieân x 3 laàn/ ngaøy

. Clarithromycin 0.25g 1- 2 vieân x 3 laàn / ngaøy

. Gentamycin 0.08 g 1-2 oáng/ TB moãi ngaøy

* Thôøi gian ñieàu trò 5 - 7 ngaøy.


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN THIẾU MÁU NÃO THOÁNG QUA

Khoa Nội

Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua là tình trạng bệnh lý thường gặp ở người cao tuổi nhưng ít được chú ý và rất dễ bỏ xót. Đây là dấu hiệu báo động một tai biến mạch máu não thực sự.

1/ ĐỊNH NGHĨA:

Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua là rối loạn ở não do gián đoạn cung cấp máu tạm thời ở não gây giảm chức năng ở não ngắn và đột ngột. (không quá 24 giờ, thường dưới 1 giờ)

2/ ĐẶC ĐIỂM - NGUYÊN NHÂN CỦA CƠN THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ THOÁNG QUA

- Thiếu máu não cục bộ thoáng qua báo hiệu sẽ bị tai biến mạch máu não sau đó

- 80% người bị tai biến mạch máu não do xơ vữa động mạch có thiếu máu não cục bộ thoáng qua trước đó

- 1/3 người có thiếu máu não cục bộ thoáng qua-> Thiếu máu não cục bộ thoáng quatái phát

- Thường gặp ở tuổi sau 50, nam > nữ

- Có hiện tượng microemboli do mảng xơ vữa động mạch nhỏ hoặc khối lắng đọng mỡ nhỏ trong lòng mạch.

- Cục máu đông nhỏ tại chổ

- Đa hồng cầu

- Thiếu máu hồng cầu hình bia

- Co thắt tiểu động mạch não có liên quan thuốc lá

- Bất thường của mạch máu não

- Viêm động mạch, bệnh lupus ban đỏ, giang mai

- Huyết áp thấp

3/ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ THOÁNG QUA

- Tăng huyết áp

- Bệnh tim mạch như hẹp valves 2 lá

- Nhức nữa đầu

- Hút thuốc lá nhiều

- Tiểu đường

- Tuổi cao

4/ TRIỆU CHỨNG GỢI Ý CỦA THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ THOÁNG QUA

* Triệu chứng điển hình

- Cảm giác nặng hoặc yếu tay, chân làm rớt đồ vật đang cầm, té ngã, thay đổi dáng đi.

- Mất đồng bộ phối hợp trong vận động

- Thay đổi về cảm giác: tê rần, kiến bò.

- Rối loạn giọng nói: nói khó, lộn xộn, sai lệch, không nói được

- Mất thăng bằng, chóng mặt bản thân quay hoặc đồ vật xung quanh quay...

* Triệu chứng không điển hình

- Thay đổi đơn thuần về ý thức

- Cơn choáng, ngất xiủ

- Bần thần nhức đầu nhẹ

- Quên thoáng qua

- Nôn, buồn nôn

- Co giật, liệt mặt, đau ở mắt...

ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC TRIỆU CHỨNG NÀY

Các triệu chứng này bắt đầu đột ngột, kéo dài trong thời gian ngắn vài phút đến 24 giờ và sau đó biến mất hoàn toàn. Triệu chứng này có thể lập lại với thời gian kéo dài hơn. Triệu chứng đặc biệt này phụ thuộc vào vị trí, mức độ tắc nghẽn cũng như tuần hoàn bàng hệ và thường chỉ xảy ra một bên cơ thể.

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG

- Bệnh sử đầy đủ chi tiết

- Phân tích triệu chứng kỷ lưỡng giúp hướng đến nguyên nhân, vị trí tổn thuơng.

- Khám thực thể: thần kinh và tim mạch nhớ khám động mạch cảnh.

5/ XÉT NGHIỆM CHẪN ĐOÁN

- Xét nghiệm thường quy xét nghiệm đông máu.

- Siêu âm động mạch cảnh

- CT-Scan não hoặc MRI não

- Động mạch não đồ

- Xét nghiệm chẩn đoán giang mai

- Xét nghiệm phát hiện yếu tố nguy cơ: Tiểu đường, rối loạn lipid máu.

6/ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ THOÁNG QUA

+ Mục tiêu:

- Cải thiện cung cấp máu cho

động mạch não

- Phòng ngừa dẫn đến tai biến mạch máu não

- Thiếu máu não cục bộ thoáng qua tái phát phải nhập viện trong 48 giờ đầu để đánh giá nguyên nhân mức độ nặng và hướng điều trị lâu dài.

- Điều trị triệu chứng những rối loạn về máu như đa hồng cầu bằng cách làm loãng máu.

VẦN ĐỀ DÙNG THUỐC

- Thuốc ức chế tiểu cầu: dùng liên tục, không xác định thời gian phải có chỉ định và theo dõi của bác sĩ chuyên khoa.Khởi đầu ngay Aspirin liều 325mg/ngày, sau đó duy trì liều từ 50- 325mg/ngày

- Thuốc điều trị các yếu tố nguy cơ

- Chế độ ăn uống phù hợp với yếu tố nguy cơ

- Ngừng hút thuốc lá.

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TRONG TRƯỜNG HỢP CẨN THIẾT


ĐAU THẦN KINH SAU ZONA

I. ĐẠI CƯƠNG:

Zona là một bệnh lý do Herpes Zoster gây ban đỏ mụn nước trên da đi kèm với đau trên khu vực ảnh hưởng của dây thần kinh thường do phản ứng của virus thủy đậu ở bệnh nhân có tiền sử bị thủy đậu.

Là một hội chứng đau mạn tính, khó trị.

II. CHẨN ĐOÁN:

- Cơn đau thường được đặc trưng với đau hằng định, dữ dội, như dao đâm và bỏng rát, loạn cảm, có thể kéo dài vài tháng hoặc vài năm. Đau thường cùng vị trí bị Zona, liên quan đến vùng phân phối của các rễ thần kinh.

- Cường độ và thời gian đau cũng giảm sau 7-10 ngày điều trị, trong đợt cấp.

- Đau sau Zona thường xuất hiện khoảng 6 tuần sau khi Zona bộc phát và thường kéo dài 01 tháng có thể đến hơn 01 năm.

III. ĐIỀU TRỊ:

- Acyclovir 800mg:1v x 5 lần uống/ngày x7 ngày.

- Corticosteroid:60mg/ngày sau đó giảm liều.

- Gabapentin

- Kết hợp Paracetamol, Codein, Tramadol, Kháng viêm non-steroid.

- Thoa kem Lidocain dạng gel 5%, kem Capsaicin (Zostrix 0.025%)


ĐAU THẦN KINH TỌA

Khoa Nội

I/ ĐẠI CƯƠNG

Đau thần kinh tọa là biểu hiện của đau theo đường đi của thần kinh tọa từ điểm khởi đầu cho đến điểm kết thúc của nó. Nguyên nhân gây đau thần kinh tọa đa phần là do thoát vị đĩa đệm L4/L5 hay L5/S1 gây chèn ép các rễ thần kinh tương ứng. Ngoài ra đau thần kinh tọa còn có các nguyên nhân hiếm gặp khác như do viêm nhiễm, u thần kinh, K xâm lấn chèn ép thần kinh tọa.

II/CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán đau thần kinh tọa dựa vào biểu hiện lâm sàng đặc trưng và chẩn đoán xác định nguyên nhân dựa trên xét nghiệm cận lâm sàng mà chủ yếu là MRI cột sống thắt lưng hoặc CT cột sống thắt lưng ở những nơi không có điều kiện chụp MRI.

$11.                  Biểu hiện lâm sàng

$1-                      Đau dọc theo đường đi của thần kinh tọa. Thông thường là đau vùng cạnh sống thắt lưng. Tùy theo vị trí tổn thương mà biểu hiện lâm sàng cũng khác nhau:

+ Đau rễ L5: đau vùng hông lan đến phần giữa của mông, phía sau và bên cùa đùi, mặt ngoài của cẵng chân, mặt mu của bàn chân, tận cùng là ngón chân cái và 3 ngón giữa.

+ Đau rễ S1: đau vùng hông lưng lan đến phần giữa của mông, mặt sau của đùi, mặt sau cẳng chân (bắp chân) , gót chân, gan bàn chân và tận cùng là ngón chân út ( ngón thứ 5 của bàn chân ).

$1-                      Các dấu hiệu khi thăm khám lâm sàng:

+ Dấu Lasègue: tùy theo mức độ chèn ép rễ thần kinh mà co dấu Lasègue (+) ở các mức độ khác nhau.

+ Ấn các điểm đau dọc theo đường đi của thần kinh tọa ( điểm Valleix) bệnh nhận sẽ đau tăng lên.

+ Dấu nhấn chuông (+).

+ Rối loạn cảm giác (tê bì, kiến bò, nóng rát) ở vùng thần kinh tọa chi phối.

+ Giảm vận động hoặc liệt nhóm cơ tương ứng ở chi dưới do thần kinh tọa chi phối.

+ Giảm hoặc mất phản xạ gân xương bên thần kinh tọa bị đau

+ Rối loạn cơ tròn: một số trường hợp thoát vị đĩa đệm chèn ép chùm đuôi ngựa đưa đến rối loạn cảm giác vùng tầng sinh môn và trực tràng, tiểu khó hoặc bí tiểu, đại tiện khó.

+ Nếu bệnh nhân đau thần kinh tọa đã lâu thì có thể dẫn đến teo cơ bên chân đau.

$1-                      Lưu ý một số triệu chứng giúp định hướng chẩn đoán nguyên nhân khác ngoài thoát vị đĩa đệm là do viêm nhiễm hoặc bệnh lý khác của cột sống như: sốt, gầy sút, đau nhiều về đêm, ảnh hưởng tổng trạng, đau cột sống thắt lưng cao L1-L3 hoặc đau S1-S3, bệnh nhân có một số biểu hiện khác ngoài dấu hiệu đau thần kinh tọa…

$12.                  Xét nghiệm cận lâm sàng

$1-                      Các xét nghiệm thường quy như : huyết học, sinh hóa, chỉ số viêm…thông thường là bình thường trong đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm. Một số bất thường về xét nghiệm huyết học và/hoặc sinh hóa giúp định hướng chẩn đoán nguyên nhân khác như do viêm hoặc do bệnh lý ác tính.

$1-                      X-quang cột sống thắt lưng: giúp chẩn đoán phân biệt khi có biểu hiện bất thường như trượt đốt sống, viêm thân sống đĩa đệm, dấu hiệu hủy xương hoặc đặc xương bất thường.

$1-                      Chụp CT cột sống: giúp chẩn đoán được nguyên nhân gây đau thần kinh tọa là do thoát vị đĩa đệm hay do nguyên nhân khác.

$1-                      MRI cột sống: đây là phương pháp giúp chẩn đoán chính xác vị trí, mức độ, dạng thoát vị đĩa đệm. Ngoài ra trên MRI cũng giúp chẩn đoán được các nguyên nhân khác như do viêm nhiểm, u thần kinh, di căn ung thư…

$13.                  Chẩn đoán phân biệt

$1-                      Đau thần kinh đùi, đau thần kinh bì đùi, đau thần kinh bịt

$1-                      Bệnh lý khớp háng như: hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, viêm khớp háng, thoái hóa khớp háng.

$1-                      Bệnh lý cơ thắt lưng chậu: viêm, áp-xe, u

$1-                      Viêm khp cùng chu, viêm ct sng dính khp, loãng xương gãy lún đt sng…

III/ ĐIỀU TRỊ

Sau khi đã xác định được nguyên nhân gây đau thần kinh tọa thì tùy theo nguyên nhân mà có phương pháp điều trị cho phù hợp

$11.                  Đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm

$11.1             Điều trị nội khoa

$1-                      Nghỉ ngơi hoàn toàn: nằm giường cứng, tránh các cử động mạnh, không mang xách nặng, hạn chế đứng lâu hoặc ngồi lâu.

$1-                      Dùng các thuốc giảm đau, kháng viêm, dãn cơ và một số thuốc hỗ trợ khác:

+ Thuốc giảm đau Paracetamol thông thường hoặc có kết hợp với opioid nhẹ (tramadol hoặc codeine).

+Các NSAID có thể dùng phối hợp với thuốc giảm đau. Tùy theo bệnh nhân mà có thể lựa chọn các nhóm NSAID khác nhau: nhóm cổ điển (Ibuprofen,Diclofenac), nhóm ức chế ưu thế COX2 (Nabumetone,Etodolac), nhóm ức chế chọn lọc COX2 (Meloxicam, Coxibs)

+ Corticoid có thể được chỉ định ngắn ngày ( 5 – 7 ngày ) nếu bệnh nhân có chống chỉ định hoặc không đáp ứng với NSAID với liều tương đương Prednisolone 5mg/kg/ngày.

+ Thuốc dãn cơ như Thiocolchicosit (Colreamyl), Benzodiazepin, Diazepam (Valium), Tetrazepam (Myolastan), Eperison (Myonal)…

+ Nhóm thuốc khác: trong một số ít các trường hợp bệnh nhân có biểu hiện đau rễ thần kinh nhiều, đau mạn tính thì có thể dùng các nhóm thuốc sau: thuốc giảm đau thần kinh (Gabapentin, Pregabalin), liệu pháp vitamin nhóm 3B, vitamin B12.

$1-                      Vật lý trị liệu: các phương pháp massage, kéo dãn cột sống, ấn cột sống…cũng giúp làm giảm đau cho bệnh nhân.


ĐAU ĐẦU MIGRAINE

Khoa Nội

I. ĐAI CƯƠNG:

     Nguyên nhân phổ biến nhất gây đau đầu nặng. Tần suất đau đầu migraine trong cộng đồng 12,6%.; tỉ lệ nam : nữ = 1:3. Khi có triệu chứng thần kinh thoáng qua xuất hiện trước đau đầu gọi là migraine kinh điển hoặc migraine có aura; các trường hợp khác gọi là common migraine hoặc migraine không có aura. Đau đầu migraine do dãn động mạch kết hợp với viêm do nguyên nhân thần kinh, có lẽ ở tuần hoàn ngoài sọ, thường ảnh hưởng nhánh trán của động mạch thái dương nông, gây biểu hiện đặc trưng: Đau theo nhịp mạch vùng thái dương. Các triệu chứng thực vật và cảm giác gây ra do hoạt hóa hệ thống giao cảm và hệ thống lưới hoạt hóa lên ( thứ phát sau nhức đầu ).

II.CHẨN ĐOÁN:

1.Tiêu chuẩn chẩn đoán: Chẩn đoán đau đầu migraine được gợi ý khi có các cơn đau đầu tái phát ở người khỏe mạnh. Các biểu hiện thường gặp: Đau đầu theo nhịp mạch, kéo dài từ 4 – 72 giờ, đau một bên đầu, buồn nôn và mất khả năng làm việc trong cơn đau.

1.1. Migraine không aura (“ common migraine” ): ít nhất 5 cơn có tiêu chuẩn từ a đến d:

   a. Các cơn đau kéo dài 4- 72 giờ

   b. Cơn đau kèm theo ít nhất một trong các biểu hiện:

     - Buồn nôn và /hoặc nôn ói.

     - Sợ ánh sáng và/ hoặc sợ tiếng động.

   c. Đau đầu có ít nhất 2 đặc tính sau:

     - Một bên.

     - Theo mạch đập.

     - Cường độ trung bình hoặc nặng.

     - Tăng lên hoặc làm hạn chế các hoạt động hàng ngày.

   d. loại trừ các nguyên nhân khác.

1.2. Migraine có aura ( “classic migraine” ): Ít nhất 3 trong các biểu hiện sau:

   - Rối loạn chức năng khu trú của vỏ não hoặc thân não có hồi phục

   - Aura phát triển dần > 4 phút hoặc liên tiếp > 2 triệu chứng

   - Mỗi aura < 60 phút, đau đầu xảy ra sau aura trong < 60 phút.

1.3. Migraine mạn tính hoặc chuyển dạng

- Đau đầu hàng ngày hoặc gần như hàng ngày ( > 15 ngày/ tháng ) > tháng.

- Khoảng thời gian đau đầu trung bình > 4 giờ/ ngày( không điều trị)

- Ít nhất 1 trong các biểu hiện sau:

   + Có bệnh sử đau đầu migraine.

   + Bệnh sử đau đầu migraine tăng về tần số cùng với giảm về độ nặng trong ít nhất 3 tháng.

   + Các cơn đau chồng lên vẫn thỏa tiêu chuẩn Miggraine ngoại trừ khoảng thời gian.

2. Chẩn đoán phân biệt

- Các dạng đau đầu khác, đặc biệt các đau đầu thứ phát ( đau đầu nặng không có biểu hiện lâm sàng kinh điển của migraine, hoặc có các dấu hiệu thần kinh khu trú ) : Xuất huyết màng não, nhồi máu não, xuất huyết não, huyết khối tĩnh mạch não, bóc tách động mạch, u hoặc ap-xe não, viêm não màng não…

- Khi không có dấu hiệu lâm sàng ( khả năng là đau đầu tiên phát ) : Cần phân biệt đau đầu do viêm xoang.

III. ĐIỀU TRỊ

$11.                  Nguyên tắc điều trị

$1-                      Điều trị cắt cơn luôn được áp dụng vì bản chất đau đầu nặng và ảnh hưởng lao động và ngăn chặn tiến triển của bệnh thành mạn tính hoặc chuyển thể đau đầu migraine. Mục đích là hết cơn đau và triệu chứng kèm theo trong vòng 2 giờ từ khi bắt đầu. các thuốc này nên hạn chế sử dụng : không quá 3 ngày/ tuần, nhằm tránh đau đầu do lạm dụng thuốc

$1-                      Điều trị phòng ngừa khi các cơn đau 3-4 lần trong một tháng

$12.                  Điều trị đặc hiệu

$12.1             . Điều trị cắt cơn

$1-                      Giảm đau và chống nôn: các thuốc giảm đau thông thường như Acetaminophen, diclofenac; thuốc chống nôn metoclopramide

$1-                      Các dẫn chất Ergot: Ergotamine/cafein 1/100mg uống 2-3 viên/ ngày, tối đa 10 viên/ tuần

2.2. Điều trị dự phòng: Khi cơn migrane có tần suất nhiều, đau đầu cường độ nặng hoặc kéo dài, và/ hoặc cắt cơn không hiệu quả

- Beta- blockers: Atenolol: 25- 100mg 2 lần trong ngày

                             Metoprolol : 50-100mg 2 lần/ ngày

$1-                      Thuốc chống trầm cảm : Amitriptyline 10- 50 mg/ ngày ( khởi đầu liều thấp, tăng 10mg mỗi 2 tuần cho đến khi kiểm soát được triệu chứng

$1-                      Thuốc chống động kinh: Topiramate 25- 50mg 2 lần/ ngày

                                                   Sodium valproate 300- 1000mg 2 lần/ ngày là các thuốc lựa chọn hàng thứ 2

$1-                      Thuốc ức chế kênh calcium; Flunarizine có hiệu quả tương đương metoprolol

$1-                      Các thuốc điều trị dự phòng nên dùng ít nhất 6 tháng, sau đó giảm dần liều và ngưng thuốc.

2.3. Điều trị hỗ trợ: Hướng dẫn bệnh nhân ăn uống điều độ, tránh một số thức ăn như bột ngọt, thức uống có cồn, nghĩ ngơi, tránh nắng, nóng…

IV.THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:

Hướng dẫn bệnh nhân ghi nhật ký về tính chất, tần suất, thời gian, cường độ các cơn đau, yếu tố thúc đẩy xuất hiện cơn đau. Nhật ký này rất quan trọng để đánh giá đáp ứng điều trị và điều chỉnh chẩn đoán trong các trường hợp chẩn đoán chưa chắc chắn.


Joomla Templates - by Joomlage.com